医改再陷迷途

李光

2012年2月，有心者发现，在有国务院背景的“中国公立医院改革高层论坛”上，一些部委未有要人参与。

2012年前后，已历时三年的新一轮医改，开始密集出现不好的消息。在国务院医改办怒斥部分省市不推行基本药物招标制后，作为各省范本的安徽，自己出现了向改革前格局回调的迹象。

“新一轮医改路径失当”的声音随之被大陆市场化媒体尖锐发出。对很多人来说，“中国医改朝着正确方向前进”这个世界卫生组织的论断仍犹言在耳。同一件事，在不长的时间内评价却有如此大幅度摆动。中国医改到底怎么了？

医改的逻辑

2009年的新医改本是对1997年那一轮医改反思的产物，而1997年的医改则是对过去18年的努力纠正。

1979年，时任卫生部部长的钱信忠提出“运用经济手段管理卫生事业”。随后启动的首轮医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。但随着医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出，同时医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，“看病难、看病贵”问题日渐显现。

在此背景下，从1997年开始，大陆开始在“需方”与“供方”两个方向同时推进医改。

需方改革方面的重要举措是城镇职工医保改革。1998年，大陆开始建设城镇职工基本医疗保险制度，虽然彼时能够享受医保的人数只占大陆总人口的15%，但毕竟是大陆建立全民医疗保险制度的开始。

对供方改革而言，让医疗机构成为市场主体的方向仍可以说是明确的，鼓励医疗机构自负盈亏，甚至允许改制改组。在这个过程中，极端的案例便是宿迁“卖医院”模式，将全市134家医院卖掉133家，医疗事业基本实现了民营化和股份制改造。

但是，六年之后，来自国务院发展研究中心学者所作的“中国医改基本不成功”的研究结论激起了前所未有的讨论热潮。“医疗市场化”成为千夫所指。2007年，卫生部部长高强表示，1997年的医改方向是完全正确的，只是操作上出了问题。

随后在新一轮医改方案的制定过程中，“政府主导派”与“市场派”的争论白热化。

前者认为，由于公共品、信息不对称、诱导需求等引起的市场失灵，医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源，政府应发挥主导作用，应更多补贴医院以维持其公益性。但是对于何为“公益性”他们却至今没有阐述清楚。

而后者认为“看病难、看病贵”的原因恰恰在于市场化改革不彻底、不配套——管、办不分的体制没有改变，医药价格管理体制改革滞后加剧了以药养医的现象，医保付费方式仍旧是陈旧的按项目付费，加之大陆医保的发展方向和大多数国家相反，不是最先从贫困阶层开始，而是从相对富裕的城镇职工开始……这些因素在医疗资源本身紧张的情况下，都推动了看病难，看病贵问题的加剧。

双方都通过各自的渠道对决策者施加影响，新医改的核心重新强调政府责任。最终出台的新医改方案可以说是二者折中的产物。

具体来说，在需方改革方面与上一轮医改的思路一脉相承，医保覆盖面不断扩大。大陆城乡居民基本医保参保人数达到12.7亿人，覆盖人數占总人口的95%，全民医保的制度框架已经建立。这便是国际机构认为中国医改“朝着正确方向前进”的原因所在。

供方改革方面，国务院医改办敦促各地大力推行被誉为“回归公益性制度创新”的安徽模式，但中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏却认为，安徽基层医改“为了推进基本药物制度不得不走向收支两条线，不得不搞定岗定编，其实是重回传统计划体制下的国有事业单位体制”。耐人寻味的是，2012年初，卫生部主管的《健康报》发表了一篇反思安徽模式的文章，文中含蓄地批评“安徽模式”不应该“从一个极端走向另一个极端”，卫生部网站把这篇文章放在了显要位置。

与此相对应，医改核心——公立医院改革却—直进展缓慢。医改的推进更多停留在“药”的层面，医改变成“药改”。这就是为何有媒体评价新医改“路径失当”的缘故。

隐秘的部委博弈

新一轮医改过程中，政府主导派和市场派的争论，并不能揭示医改如今乱象的全部。方案最后对两派的折中，是部委间陷入僵局。

大陆在起草新医改方案时，尽管发扬大民主，吸纳了十多个不同研究机构的方案建议，但喧嚣的智囊背后，对方案发挥根本性影响的依旧是卫生部、发改委、人保部、财政部。

各级政府医改工作领导小组大多放在发改部门，其全称是“深化医疗卫生体制改革工作领导小组办公室”。设在国家发改委的国务院医改办，负责“研究深化医药卫生体制改革中全局性、综合性重大问题，研究提出深化医药卫生体制改革年度工作计划并组织实施”。这个看起来掌管医改前途和方向的部门实际上却无法发挥有效影响——医改办既没有各地公立医院的管辖权，也无法控制财政和社保部门，所以只能“协调解决”医药卫生体制改革工作中的重大问题，与卫生部门“共同牵头”推进公立医院改革试点。

作为医改当中最具发言权的部委，卫生部既负责经办公立医院，又负责监管医疗行业，使得管、办分离的改革进展缓慢。许多民营医院院长都抱怨卫生部通过制定技术指标、颁布有利于公立医院的规定来保护公立医院，使得民营医院无法公平竞争。

与此同时，卫生部希望通过实施基本药物制度，控制高涨的药费，然后争取更多的财政拨款。中国社科院经济研究所公共政策研究中心常务副主任姚宇认为：“如果把钱都给了卫生部，就相当于在卫生系统内部建立了以卫生部为首的全国卫生供给总公司。卫生部就相当于总院院长，各级人民医院就相当于它的分院。过去的机械工业部、化学工业部就是这种体制，这种体制能完成医改的使命吗？”卫生部目前的一些做法的确也和当年的行业部委如出一辙，比如近两年不顾地域、层级和规模的千差万别，用行政命令在全国数万家公立医院推行所谓的“优质护理工程”、“预约挂号”、“三好一满意”这些本属于医院内部运营和管理的具体事务。有公立医院院长直言不讳：卫生部管得过宽、过细，成了公立医院的总院长，如此做法，如何实现“管办分开、政事分开”，建立和完善公立医院独立法人地位？

新医改三年以来，全国财政对医改新增投入已超11000多亿元人民币，远远超出原定计划的8500亿。卫生部长陈竺在今年“两会”期间透露，未来中国还将不断加大这方面的投入。但财政部其实有顾虑。

财政部副部长王军就曾公开表示：“要在建机制上下更大功夫。如果花钱换不来机制是很令人痛心的。”王军强调，要建立一个供方、需方、保方、管方、社会公众等各个方面相互协调、相互促进、相互制约的机制，求得共同发展。“这个机制不建立起来，光花钱解决不了问题。”

在财政部的设想中，他们更希望把资金交给医保部门，再通过医保补给医疗服务提供方，而不是直接把资金直接分配给医院使用。然而在实践当中，尽管掌管医保的人力资源与社会保障部在大陆的政府序列中排名比卫生部还要靠前，实际上却并没有比卫生部更大的权力，也就很难实现财政部的上述意图。

大陆城乡居民基本医保参保人数达到12.7亿人，覆盖人数占总人口的95%，全民医保的制度框架已经建立。

而且，人保部在医改过程中也有过一些令自己今天颇为尴尬的失误。比如卫生部当年制定政策时说医保定点只能选择公立医院，民营医院不能定点，人保部出于工作便利的考虑，就配合卫生部通过了这项政策。此举实际上是帮助卫生部门维护了垄断，使得人保部作为参保人代理方无法与医疗服务提供方进行有效的谈判，也就无法为参保患者购买质优价廉的医疗服务。

如今，根据《关于公立医院改革试点的指导意见》的规定，非公立医院在医保定点等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。人保部也越来越支持发展民营医院，以形成一个竞争性的医疗供方市场，增加自己的谈判筹码。

新医改败象

部委间的难以平衡，客观上使得不用动大体制，只需加大人力、物力投入的安徽模式，成为官方乐于推广的首选样本。

安徽在2009年11月即在大陆率先出台基本药物制度实施方案，并于2011年4月比原定计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。大陆媒体总结所谓安徽模式，是以基本药物制度为核心的综合配套改革。它要求基层医疗机构以“零差价”销售总数仅为584种的“基本药物”同步推行政府主导下的“基层综合改革”，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。最终目标，是从降药价切入建立新机制，彻底取代医疗机构“以药养医”模式，破解“看病贵”。

有专家评论称，此次医改将重点放在基本药物上，重要原因是“从药價入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政绩”。

根据大陆《新世纪周刊》的调查，在国务院医改办敦促各地大力推行安徽模式的同时，安徽模式本身却在发生微妙变化：2011年9月，安徽发布新规调整医改内容，主要的两项调整内容，包括大幅度增补此前严格受限的基本药物目录，对医务人员的绩效考核“体现多劳多得、优绩优酬”等，在不少学者看来，这个调整的本质，是在向改革前的格局“回调”。有解读认为，“调整后，基本药物的原则不用遵守，‘双信封招标也被摒弃，这意味着安徽模式执行不下去了……基层医疗机构可以通过销售目录外药品价格赢利，继续‘以药养医模式。”

更令国务院医改办难堪的是，这项改革自一开始实施，就遭遇多方质疑和基层消极抵制，时间表一再推迟。2011年11月，国务院医改办二处处长李瑶光对媒体直言，在落实基本药物招标制度方面，仍有九个省市迟迟不推行新机制，给医药招标全国上下一盘棋运行带来了阻力，首都北京亦名列其中。

医改僵局的再现，又一次折射体制问题难以回避。今年全国“两会”期间，卫生部副部长黄洁夫表示，简单以破除“以药补医”为关键环节去推进公立医院改革工作，而不改变上个世纪80年代改革早期产生的以药品加成作为补偿医疗服务投入不足的政策，不解决现在医院不符合市场经济规律的事业单位属性，会使改革面临“进退两难”的风险。

搭建合理的部委关系，必须让卫生部放手实现管办分开，建立一个竞争性的供方市场，财政部仅负责保障数量有限的公立医院，再通过人保部完成医保支付方式的改革，而后人保部也要和卫生部一样经历管办分开的改革，人保部只能进行杜保政策的制定和监管，经力、业务交给市场主体去做，需方也实现市场化。

财政部官员表示，从20世纪90年代开始至今，大陆—直致力于推进服务方和筹资方相分离的医疗卫生体制模式。医改也是按照服务提供与筹资相对分离、相互制约的既定路径向前推进，致力于建立起供方、需方和第三方之间的相互制约相互监督机制。

2012年2月22日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。会议判定，当前医改还面临一些较为突出的矛盾和问题，特别是体制性、结构性等深层次矛盾尚未解决，必须进一步加强组织领导，把改革持续推向深入。