内镜下黏膜切除术治疗消化道隆起病变的护理

李 念 卢 莹 何 阳 胡灵芝

随着医疗技术水平的发展，微创手术已成为临床手术治疗的主要选择。自90年代以来，内镜外科作为微创手术之一伴随着内镜的应用而迅速发展起来。目前对于消化道隆起病变的治疗方案不再单纯地采取外科手术治疗，而是可选择作为微创手术之一的内镜黏膜剥离切除术［1］。这项技术的开展已经使内镜下黏膜剥离切除术成为简单而便捷的治疗手段。内镜下黏膜剥离切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)也称为注射息肉切除术或黏膜剥离活检，是在内镜下将病变部位黏膜剥离，并用高频电流完整切除，是针对浅表型黏膜病变(如Barrett食管、扁平息肉等)的一种安全有效的治疗手段［2，3］。通过对我院消化内科病房2010年1月～2011年5月确诊为消化道扁平隆起病变并行EMR治疗的100例患者进行研究分析，旨在探讨EMR治疗及其护理配合，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组确诊消化道扁平隆起病变并行EMR治疗的患者100例，其中男65例，女35例。年龄15～80岁，平均年龄53.5岁。内镜检出108处病灶，其中食管29处，胃36处，结肠24处，直肠19处。病变直径5～50 mm，其中直径5～10 mm 48处，直径11～20 mm 55处，21～50 mm 5处。

1.2 方法 在做好相关的术前准备后，在血容量和有效循环血量正常的情况下由经验丰富的主任医师在内镜下进行手术。常规插入内镜，发现病灶，将病变部位染色，根据其形态学特征及染色情况估计病变的范围、良恶性及深度。选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔将病变组织套入圈套器内。再用活检钳把病变夹住提起，然后逐渐拉紧圈套器的钢圈，再启动高频电源，脚踏开关通电，先电凝后电切。仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并取出。

2 结果

100 例患者的108处病灶部位均采用EMR手术方法，其中103处病灶完全切除，完全切除率95.37%。EMR切除的病例中，其中采用圈套器直接套扎法切除80处、透明帽辅助法切除19处、逐片分次切除4处。5处未完全切除或未切者，其中2例为食管隆起性病变的患者，术中黏膜下注射隆起不均匀，疑诊癌肿浸润肌层，后行外科手术治疗，术后病理诊断鳞状细胞癌浸至黏膜下层。1例为直径约40 mm的直肠平坦型病变的患者，术后病理示管状腺癌浸润黏膜下层，后追加外科手术。还有2例直径在35～39 mm的腺瘤患者，术后病理提示病灶残留，1周后采用氩气刀灼除。

3 护理

3.1 术前护理 对每例即将实施EMR手术的患者进行护理评估。(1)了解患者的既往史，有无出血性倾向，有无心脏病及高血压病，有无凝血功能障碍等。常规检查血型、血常规、出凝血时间、心电图等，如有异常应纠正后方可手术。(2)了解患者用药情况，尤其注意患者是否近期服用抗凝剂，如若服用，应停药7～10 d后才能进行EMR手术。(3)了解病变的部位、大小、病理检查结果。遵医嘱于术前15min肌内注射或静脉注射山莨菪碱和地西泮各10 mg，观察患者呼吸及意识状况。

3.1.1 患者准备 (1)上消化道病变患者手术前禁食禁水6～8 h。(2)肠道病变患者术前做好肠道准备，检查前1 d晚餐进食少渣饮食，20∶00后禁食，并于手术日前晚20∶00和21∶00及当日晨7∶00分次口服福净清(成分为聚乙二醇和电解质)共3包清洁肠道，每包1000 ml温开水冲服，1～2 h内服完，因人而异，至解出清水样大便为止并记录时间。在手术前2 h服用西甲硅油，将西甲硅油30 ml兑30 ml温开水口服，用以消除肠道中气泡。因大于2 h为胃内积水排空的结点，这样可以有效预防由于手术中喉痉挛等意外事件引起误吸的危险。(3)术前患者须穿着宽松衣服，以开衫为好。(4)患者需穿刺套管留置针(以右侧上肢穿刺为好)，建立静脉通道，以便术中治疗。(5)有活动义齿应取出。

3.1.2 器械准备 准备好内镜治疗全套仪器，圈套器、高频电发生器、内镜专用注射针、生理盐水等。常规器件消毒并检查器械是否处于功能位，连接好各种导管。准备好心电监护、氧气、吸痰器及常用的抢救药物。

3.1.3 心理护理 因患者对EMR手术方法不了解，均存在着不同程度的紧张及焦虑。通过心理护理，有利于消除患者的恐惧心理，缓解焦虑、抑郁情绪，有利于增进护患的沟通。(1)为每例即将实施EMR手术的患者介绍住院环境，减少患者对陌生环境的恐惧感。(2)术前需向患者及家属详细解释手术的必要性和风险性，取得患者同意并签署手术同意书。(3)由责任护士向患者讲解EMR手术前后注意事项，告知患者术前进食少渣饮食的重要性。(4)对行肠道准备的患者，于手术前根据患者的身体情况使用统一的量杯确定饮水量;并使用统一的表格记录患者排便次数及性状，密切观察患者的大便情况。(5)耐心向患者讲解EMR手术的方法﹑目的及效果，术中配合的要点，以及术后可能产生的不适，让患者及家属了解EMR手术治疗的方法及必要性，消除患者紧张、恐惧心理，提高患者治疗的依从性。

3.2 术中护理 (1)协助患者保持手术卧位，并注意保护患者隐私。手术时患者取左侧屈膝卧位于检查床上，嘱患者在做胃镜的过程中勿吞咽口水，以免引起误吸或呛咳。(2)密切观察患者的病情变化。持续心电监护，严密监测患者的生命体征，观察患者有无头晕、恶心、面色苍白、出冷汗或腹部剧痛等情况或胃肠牵拉反射反应。监测患者脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。保持患者的呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物，防止窒息。(3)护士要熟悉操作的每个步骤，在操作过程中协调快速配合医师送入圈套器、电刀等器械及药物，尽量缩短操作时间。

3.3 术后护理

3.3.1 心理护理 向患者讲明手术进展顺利，消除患者对于预后不良的恐惧心理，使患者树立战胜疾病的信心。有利于患者更加积极地配合医护人员的治疗及护理工作。

3.3.2 病情观察 使用多功能心电监护仪对患者进行床边监护24 h。密切观察患者的血压、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度、意识及其他情况的变化。观察患者呕吐物以及大便的颜色、量、性状、次数等情况。如患者出现黑便、剧烈腹痛、呕血等需马上与医师联系，以便采取必要的措施。

3.3.3 一般生活指导 患者术后需要卧床休息12～24 h，待生命体征平稳后可取舒适卧位，保证充足的睡眠。根据手术中病情变化可适当延长卧床休息的时间。忌热水洗澡，避免患者剧烈地活动，如咳嗽、屏气等增加腹压的动作，以免牵拉切口，引起疼痛［4］。预防术后出血或者穿孔，确保治疗和护理的效果。

3.3.4 饮食护理 术后禁食24 h，禁食期间可静脉补充营养，满足机体需要。观察患者如无腹痛或便血等症状方可进温凉流质饮食，72 h后可进半流质饮食，逐步过渡到少渣软食、普食。嘱患者禁食粗糙、辛辣刺激性食物。合理饮食尤为重要，以免引起创面损伤导致并发症的发生。

3.4 并发症护理

3.4.1 出血 本组患者15例手术后排出黑色成形大便，28例患者出现大便隐血阳性，考虑为胃肠道原有积血及手术时有少量渗血所致。经3～5 d止血治疗后大便逐渐转为黄褐色。1例出现稀糊状黑便，量增多情况，请示医师后，指导患者绝对禁食，遵医嘱给予醋酸奥曲肽注射液24 h静脉输液泵入。待病情稳定、各项检查指标正常后方可进食温凉流质饮食，避免粗糙或者刺激性食物引起再次出血，2～3 d后逐渐过渡到半流质及正常饮食。

3.4.2 穿孔 作为手术的最大并发症，可以发生在术中或术后数天，发生率为0.06%～5%。需严密观察患者病情变化，包括生命体征、意识、神志等变化及有无发热情况。如出现严重腹痛或出血不止情况时及时报告医师，遵医嘱给予补液及抗生素治疗，必要时做好输血准备，并立即请外科急诊手术。对于病变较小的穿孔，经内镜下处理后，需观察患者有无剧烈疼痛，全身发冷等继发性穿孔情况。经3～5 d治疗后穿孔可闭合。本组无1例患者出现穿孔。

4 恢复期健康教育

根据患者的不同情况制定健康教育计划，重点是饮食注意事项。嘱患者恢复期少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。食物选择以清淡易消化食物为主，避免辛辣刺激性食物，禁烟、禁酒。参加力所能及的体育锻炼，增强体质，提高抵抗力，避免剧烈活动。保持心情舒畅，情绪稳定。保持大便通畅，避免大便干结。术后半年及1年复查，如有复发再行内镜处理。1年后每年随访复查加活检1次。教会患者及家属早期识别异常情况及应急措施，如出现恶心、呕血、黑便或腹痛时立即入院就诊，提高患者的自我防护意识，降低复发率，改善患者的生活质量。

5 小结

通过对100例EMR患者的治疗及护理观察，发现EMR具有手术创伤小、安全性高医疗费用低，术后恢复快等特点［5，6］。但是EMR要求内镜医师具有丰富的经验和熟练的技术，需要医护人员掌握手术的适应证及禁忌证，严格执行无菌操作，注射部位要准确，进针深度为确保针尖位于黏膜下层，以将病变部位完全隆起，能在镜下看到抬举征阳性为佳。为预防穿孔及保证手术的顺利进行，注射后应尽快操作;收圈套器时力度要适中，速度不宜过快。对于创面大的部位，应用钛夹夹闭以缩小创面，防止出血。其手术成功的关键在于术中医护人员非常默契的配合，因此，护理工作在术前准备、术中配合、术后护理方面均有其特殊性和重要意义。

［1］张 斌，邹晓平.内镜黏膜切除术在胃肠道病变治疗中的应用［J］.中国微创外科杂志，2008，8(12):1093－1095.

［2］蔡文智，姜 泊主编.内镜下消化病微创治疗护理学［M］.北京:人民军医出版社，2008:1.

［3］蔡文智，智发朝主编.消化内镜护理及技术［M］.北京:科学出版社，2009:95－98.

［4］尹梦欣.EMR治疗胃肠息肉患者的护理［J］.医学理论与实践，2010，23(3):345.

［5］叶国良，盛 红，吴文玉，等.经内镜黏膜切除术诊治消化道隆起性病变的价值［J］.中国内镜杂志，2002，8(9):91－92.

［6］许文安，汪芳裕，施 惠.内镜下黏膜切除术治疗消化道隆起性病变的价值［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2010，30(12):1804－1805.