循证护理在颅内动脉瘤患者中的应用

翟干妹 宁婉秀 毛萍燕

循证护理学是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题、寻找实证，运用实证将可利用的最适宜的研究依据、护理人员的个人技能以及患者的实际情况、价值观和愿望这3个基本条件有机结合起来，制订出一套完整的护理方案［1］。

颅内动脉瘤是颅内血管壁的囊性膨出，多因动脉里局部薄弱和血流冲击而形成，好发于血管分叉处，90%位于颈内动脉系统［2］，当患者情绪激动、血压升高等因素影响易致破裂出血，3周内有40%病例发生再出血，再出血的病死率达80%;另外血液刺激脑血管导致脑血管痉挛，若广泛脑血管痉挛则导致脑梗死。为了保证患者的生命，提高患者的生存质量，我科对64例颅内动脉瘤患者运用循证护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

选取2002年1月～2011年12月入住我科的颅内动脉瘤患者64例，其中男33例，女31例。年龄40～50岁4例，50～60岁48例，60岁以上12例。

2 循证护理方法

2.1 提出问题 根据临床观察和文献检索确定脑动脉瘤的主要护理问题是再出血、脑梗死、脑水肿、呼吸困难及肢体活动受限，主要问题的护理措施是防止颅内再出血，改善脑循环，积极预防脑梗死的发生。

2.2 循证支持 根据循证提出的问题，通过检索文献，寻找不同患者护理问题的最佳证据，运用证据指导实践，制定出患者个体的护理计划。

2.3 护理措施

2.3.1 再出血的预防护理 颅内动脉瘤再破裂出血是脑内动脉瘤死亡的主要原因，再出血死亡率高达80%，因此，护理人员要高度重视。

2.3.1.1 严密观察病情，维持血压稳定 颅内动脉瘤破裂出血的主要诱因是血压突然升高、情绪激动、颅内压骤降、用力，其出血与动脉瘤的大小有关，小动脉瘤易出血［3，4］，且颅内再出血的高峰期为7～14 d，因此，患者应绝对卧床休息，密切观察患者生命体征、瞳孔、意识变化，有无头痛加剧、恶心呕吐、复视偏瘫、癫痫发作，若瞳孔大小不等或形状不规则，变化多端，则提示脑疝或脑干损害，应每30min观察记录1次，维持血压稳定，颅内动脉瘤栓塞术前将血压控制在120～100/80～70 mmHg，收缩压超过140 mmHg予降压处理［5］，若患者意识状态加深，血压波动明显，提示再出血。

2.3.1.2 心理护理 患者情绪激动或紧张时，可使动脉瘤腔内压力增高，容易在瘤壁薄弱处发生破裂引起再出血，特别是动脉瘤破裂后2周内容易再破裂出血，因此要保持病室安静，光线柔和，减少探视;护理人员操作要相对集中，动作轻柔;护士要与患者或家属进行交流，交待注意事项及疾病情况，让患者家属心中有数;对存有心理问题的患者给予心理指导，使其保持乐观态度，积极配合治疗。本组病例有6例出现颅内动脉瘤破裂再出血，出血前5例有诱因及临床表现，1例诉头痛加剧，2例有情绪激动，1例淋浴后血压升高，其中1例便秘使用开塞露排便后发生再出血。因此，在护理工作中应及时发现患者潜在的危险因素，及时处理，减少及避免再出血的发生。

2.3.1.3 疼痛护理 患者由于颅内压高、脑水肿，血液刺激脑膜或脑血管痉挛常引起剧烈头痛，应向患者解释、安慰，避免患者过分紧张，遵医嘱给予止痛剂;患者出现躁动、烦躁不安，不配合治疗时应给予镇静。

2.3.1.4 避免颅内压骤降 行脑室外穿刺引流时，脑脊液的引流速度一定要缓慢，脑室引流瓶要高于床头15cm，维持颅内压在120 mmH2O左右，尽量不做腰椎穿刺，若必须要做腰椎穿刺检查或治疗时，一次排放脑脊液量不要超过30 ml，穿刺后要严格去枕平卧4～6 h，以免颅内压骤降，加大颅内血管壁内外压力差，诱发动脉瘤破裂出血。

2.3.1.5 减少患者用力动作 (1)吸痰。过频的吸痰易损伤气管，吸痰刺激反而使分泌物增多，因此应在痰多时再进行吸痰操作，吸痰动作要轻柔，时间不能超过15 s，负压不能过大，以免导致患者剧烈用力咳嗽而使颅内压增高。可嘱患者多饮水、雾化吸入和静脉应用沐舒坦等药物以稀释痰液。对于昏迷、痰多且粘稠、不易吸出者，应予气管切开。(2)便秘的预防。患者应尽快适应卧床排便，防止控制便意，以免粪便在肠道内停留时间过长，造成便秘，护理人员应每日自右髂窝向上，再沿肋弓下缘从右至左，然后沿左侧腹部向下至小腹正中轻轻按摩2次来刺激肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂，低压灌肠并练习床上排便，也可给予开塞露，避免用力排便、增加腹压而诱发脑动脉瘤破裂，本组有1例患者使用开塞露排便后发生再出血，故在排便后应严密观察患者的意识变化。

2.3.2 脑血管痉挛脑梗死的预防 脑血管痉挛引起的缺血缺氧损害是颅内动脉瘤后期致死致残的主要原因［5－7］，因此，针对颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛的原因要有预见性观察及治疗护理。

2.3.2.1 一般护理 严密观察并记录患者意识、瞳孔大小、对光反射、头痛症状以及四肢的肌力和肌张力。特别是在颅内动脉瘤破裂出血2～14 d内患者，如头痛好转又加剧、意识状况好转又加深、肢体偏瘫加重等，经CT扫描排除再出血及急性梗阻性脑积水，应考虑脑血管痉挛。

2.3.2.2 药物的治疗及护理 本组病例入院常规给予尼莫地平1～2 mg/h持续微泵24 h给药，常规用药15 d，尼莫地平对血管刺激较大，使用尼莫地平时应加强巡视，严密观察有无血管刺激反应，有无疼痛及静脉炎，有无面色潮红、心率增快，胸闷不适，血压下降等药物不良反应。为了预防脑血管痉挛，血压要维持在颅内动脉瘤栓塞术前血压100～120/70～80 mmHg，栓塞术后血压130～150/70～90 mmHg，若收缩压低于90 mmHg应暂停使用尼莫地平，以免加重脑缺血，引起脑梗死。

2.3.3 保持呼吸道通畅，维持SaO2在95%以上 呼吸道阻塞时，患者用力呼吸可致血管扩张，使颅内压升高，护理人员应及时清理呼吸道分泌物，舌后坠者要抬高下颌或放置口咽通气管，必要时行气管切开，患者呕吐时要使患者头偏向一侧，防止误吸，吸痰动作要轻柔，剧烈咳嗽、叩背等刺激均可引起血压过高导致动脉瘤破裂再出血，应特别警惕。严密观察呼吸频率及SaO2变化，呼吸过快大于30次/min或者呼吸过慢小于10次/min，提示出血刺激已波及呼吸中枢，应及时报告医师处理。

2.3.4 健康教育

2.3.4.1 患者患病初期未行动脉瘤栓塞术前应安静休息，做深呼吸及一些简单的运动，昏迷者保持肢体功能位，上肢垫软枕，偏瘫一侧肩外展，肘关节伸展，腕关节背伸，手握纱布卷或小枕，保持腕指关节轻度伸展，防止屈曲挛缩，髋关节伸展，膝关节下放枕，踝关节呈90°，使肢体关节屈曲，防止内收畸形、挛缩。

2.3.4.2 在行动脉瘤栓塞术前，应根据患者不同层次、文化、不同要求讲解介入治疗的目的、意义、方法、手术过程、术中配合要点以及成功的病例，注射照影剂可能出现突感发热、心悸等症状是正常现象，不必紧张;告知患者术后体位放置、制动、压迫的重要性，指导患者为了减轻疼痛可向股动脉穿刺侧侧卧60°或向对侧翻身20°～30°，保持穿刺侧髋关节和小腿伸直，对侧下肢可自由屈伸，特别是对有椎间盘脱出患者，以取得配合，对消瘦患者术后压迫穿刺点时间要延长，以免引起穿刺处出血及血肿形成。

2.3.4.3 动脉瘤栓塞术后，病情平稳时对患者进行全面功能锻炼和运动指导，有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的被动运动及主动锻炼。一开始可辅助患者被动运动，肌力逐渐恢复后鼓励患者自主运动，功能锻炼按卧位—坐位—站位—步行原则，循序渐进，同时配合针灸、按摩等，并指导家属进行按摩及功能锻炼，下床前评估患者肌力级别，防止跌伤。

3 小结

循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念，开展以患者为中心的整体护理，用批判性思维寻求最佳的护理行为，以最低的护理成本提供最优质的护理服务。本组64例患者经循证护理后有7例发生再破裂出血，6例死亡。临床上80%蛛网膜下腔出血患者是由颅内动脉瘤破裂出血引起的［8］，当患者以蛛网膜下腔出血住院时护士要有主动意识，观察病情及护理要有预见性，运用批判性思维原理，寻求该患者导致再出血、脑血管痉挛的原因并进行护理干预，对有心理障碍、医学知识缺乏的患者进行健康教育，减少或避免并发症发生;对有可能导致肢体、言语功能障碍的患者早期进行功能锻炼指导，以提高患者的生存质量。

［1］于 江，赵迎春，高 霞.循证护理在心血管病介入治疗术后并发症中的应用［J］.护士进修杂志，2007，22(1):31－32.

［2］黄人健，李秀华主编.外科护理学［M］.北京:人民军医出版社，2011:253.

［3］段 杰主编.神经外科护理［M］.北京:科学技术文献出版社，2001:131.

［4］陈 淼，翼 蓁，张 茜，等.脑动脉瘤患者住院待手术期间动脉瘤再破裂原因分析及护理［J］.解放军护理杂志，2004，21(4):40－41.

［5］刘慧玲，苏 颖，王丹丹，等.预防颅内动脉瘤出血63例的护理［J］.中国误诊学杂志，2011，11(17):4170.

［6］张玉红，张春云.动脉瘤性蛛网膜下隙出血继发脑血管痉挛病人的预见性护理［J］.中国伤残医学，2011，19(3):116－117.

［7］胡小萍，吴小兵，刘彩萍，等.颅内动脉瘤患者栓塞治疗围术期并发脑血管痉挛的护理［J］.护理学报，2010，17(6B):37－38.

［8］沈立华，张钰敏.颅内动脉瘤破裂33例急性期栓塞治疗的护理［J］.中国煤炭工业医学杂志，2009，12(10):1636.