自体动静脉内瘘在血液透析中的应用与护理

何冬梅

自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点成为维持性血液透析患者的第一选择[1]，但是，由于长期维持性血液透析患者多数伴有高血压病、糖尿病、血管硬化等基础疾病，再加上患者的血管条件差、反复穿刺、压迫止血不当、低血压等原因极易造成内瘘血流量不足，使透析质量下降，内瘘血栓形成，堵塞严重者甚至导致透析无法顺利进行，从而加重了血液透析患者的经济和心理负担。因此，加强血管通路维护管理至关重要。

1 临床资料

我院2007年5月～2010年5月使用自体AVF进行透析患者82例，男52例，女30例。年龄17～82岁，平均58岁。其中慢性肾小球肾炎35例，糖尿病肾病19例，高血压肾病20例，狼疮性肾病3例，多囊肾2例，其他3例。内瘘使用寿命1～8年，平均寿命5.5年。为前臂桡动脉与头静脉做端端吻合、端侧吻合术。其中并发内瘘血栓9例(11%)，形成假性动脉瘤6例(7.3%)，血流量不足4例(4.9%)。

2 应用与护理

2.1 使用时机的选择 自体AVF的成熟早晚取决于患者血管的自身条件、手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化(血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动)，成熟时间一般需要1个月。最好在成形术后3～4个月再使用[2]，过早使用易出现出血和假性动脉瘤及血栓的形成。我院大部分患者均选择4～6周后使用。此期内瘘已基本成熟，血管显露清晰，血流充足。

2.2 穿刺点的选择 (1)动脉穿刺点距吻合口的距离≥3 cm，针尖朝吻合口方向穿刺。(2)静脉穿刺点距动脉穿刺点≥8 cm，针尖朝向心方向穿刺。(3)动脉与静脉切勿穿刺于同一血管上，以减少血液再循环，提高透析充分性。

2.3 穿刺技术的要求 尽可能定人穿刺，采用绳梯式或纽扣式穿刺方法，避免定点穿刺。沿着内瘘的走向上下交替进行穿刺，每个穿刺点相距1 cm左右。这样可使整条内瘘均匀使用，内瘘粗细均匀。进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一次成功，减轻患者的疼痛反应和穿刺点的渗血[3]。

2.4 止血 拔针后正确压迫穿刺点10～15 min，我院采用透明胶带结合指压法:拔针前用碘伏棉签消毒穿刺点，贴上邦迪创口贴，再将消毒纸块(2.5 cm×2 cm×0.5 cm)置于皮肤穿刺点上，拔出穿刺针后，用示指和中指垂直按压于纸块上，加压力度以不渗血并能扪及震颤和听到血管杂音为宜。直至无渗血后，再用透明透气胶带适当加压，绷紧粘贴。

2.5 日常护理 (1)对患者进行健康宣教，重视内瘘的护理和保护。(2)教会患者每日自检，判断内瘘是否通畅，如扪及震颤，内瘘处贴在耳朵上听到血管杂音则表示通畅，否则应立即和医师联系，及时再通。(3)日常生活中，指导患者保持手臂清洁，血液透析后保持穿刺部位干净，当日避免接触水，注意术肢不提重物，睡眠时内瘘侧肢体不要放在枕下，不穿过紧衣服。造瘘肢体严禁测血压、输液等。(4)透析治疗第2 d局部涂喜疗妥做环形按摩和热敷。(5)适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。(6)透析中容易发生低血压的患者，应控制水分，及时调整干体重或调整透析方法，防止低血压造成血管闭塞。(7)定期检查血脂、血糖、血红蛋白、红细胞压积，发现问题，及时调整。(8)避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血，但护腕松紧应适度，避免过紧内瘘导致闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

3 讨论

由于血液透析患者的年龄[4]、性别、原发疾病、透析超滤率、对疾病的认识和护理指导的依从性不同，以及穿刺技术水平的高低，极易发生各种各样的内瘘并发症，从而影响患者内瘘使用寿命。

不同的穿刺技术、穿刺时机、穿刺方式与内瘘的使用寿命密切相关。本组6例形成假性动脉瘤患者，2例由于内瘘使用过早，4例长期定点穿刺。早期穿刺因内瘘未成熟，静脉壁太薄。定点穿刺反复损伤局部组织，刺激结缔组织增生，影响血管的通畅是造成假性动脉瘤的直接原因，易造成瘘口静脉侧血管狭窄，内瘘阻塞[5]。

血栓形成是导致动静脉内瘘失功的主要因素，早在1856年德国病理学家Wirchow就提出血栓形成的三个基本条件，即局部血栓与血流的淤滞，血液凝固功能亢进和局部血管内皮细胞损伤，血液透析患者由于治疗的需要，存在诸多血栓的诱因:(1)患者每次透析治疗需要在短时间内脱水，过多超滤，破坏体内血容量的平衡易发生低血压。(2)自体AVF手术是人为将动静脉血管吻合，改变了血管自然走形和结构，导致吻合口血管内膜粗糙，血流缓慢，在低血压诱导下形成附壁血栓。(3)反复定点穿刺，对血管内膜损伤大，易形成瘢痕增厚导致内瘘栓塞。(4)血脂增高，血液的粘稠度增加以及糖尿病血管病变，使内瘘血栓发生率明显增加[6]。(5)压迫止血不当。(6)内瘘受压。由于以上因素致使内瘘血栓形成发生率高，并随着内瘘使用时间的延长，血栓形成发生率不断提高[7]。

血流量不足是影响患者透析质量的重要因素之一，其原因是由于患者本身血管条件不佳，造成内瘘纤细，流量不足。此外，反复定点穿刺引起使用多的血管管壁纤维化，弹性减弱、硬结、瘢痕形成、管腔狭窄，而未用的血管因长期不使用也形成狭窄。

4 小结

自体AVF是长期维持性血液透析患者的生命线，如何延长内瘘的使用寿命、减少内瘘并发症、提高透析质量、减轻患者减少痛苦是每个血液净化工作者共同努力的目标。内瘘护理作为一个重要的内容，不容忽视。正确、良好的日常护理是动静脉内瘘能够长期使用的一个重要环节，因此，首先必须让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视，积极配合;其次，内瘘护理必须通过医务人员实施，并指导患者学习、实践，每一个环节不可轻视，从点滴开始，扎实认真做好这项工作，使内瘘得以有效、长期地使用。

[1]于 青，张郁苒，池 琦，等.维持性血液透析患者动静脉内瘘血管瘤样扩张的原因探讨及预防[J].中国血液净化，2009，8(6):301－304.

[2]林惠凤主编.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社，2004:96.

[3]叶朝阳主编.血液透析血管通路的理论和实践[M].上海:复旦大学出版社·上海医科大学出版社，2001:97－108.

[4]杨 洁，李 刚.影响血液透析内瘘使用寿命的相关因素研究[J].当代护士(学术版)，2008，8:57.

[5]郑建华，林 赟.“定点”和“间距”穿刺法对内瘘血管寿命的影响比较[J].天津护理，2002，10(4):162 －164.

[6]朱向军，吴以连.动静脉内瘘闭塞原因分析[J].河北医学，2003，9(62):50 －51.

[7]马志芳，向 晶，曾 鹂，等.动静脉内瘘超声引导下穿刺溶栓的疗效观察[J].中国血液净化，2010，9(10):574 －576.