肝移植术后早期并发胃肠道瘘的营养支持及护理

豆秋江 叶海丹 廖苑 陈公云 陈璐

（中山大学附属第一医院器官移植中心，广东 广州510080）

胃肠道瘘是肝移植术后早期极其严重的并发症之一。由于营养物质的丢失，短期内常造成患者的营养不良。营养不良及术后抗排斥药物的使用均可导致感染，而感染又进一步加剧了营养不良，形成恶性循环。营养不良不仅与预后紧密相关，而且直接影响病程的进展［1］。因此，营养支持是治疗、护理中极其重要的一环。回顾性分析我院近11年肝移植术后早期并发胃肠道瘘的15例患者的相关资料，总结营养支持及护理体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月～2010年12月，我院共完成肝移植1 173例，术后早期并发胃肠道瘘15例。其中，胃瘘5例，十二指肠瘘1例，空肠瘘4例，回肠瘘1例，横结肠瘘4例。男性13例，女性2例，年龄38～59岁。原发病为乙肝肝硬化11例，原发性肝癌3例，广泛胆管狭窄1例。其中10例患者肝移植术前曾有1～3次腹部手术史。本组患者的肝移植手术方式为改良背驮式14例，经典背驮式1例。抗排斥方案为术中常规用激素（MP）和白细胞介－2（IL－2）单克隆抗体（赛尼哌或舒莱），术后用二联方案，他克莫司（TAC）或环孢素（CsA）＋MP或三联方案，TAC（或CsA）＋MP＋骁悉（MMF）。术后早期监测肝功能指标和免疫抑制剂药物浓度，早期维持TAC血药浓度为10～12ng／ml或CsA浓度为200～300μg／ml，并根据药物浓度调整免疫抑制剂用量。

1.2 方法 （1）一般处理：早期明确存在胃肠瘘的患者，用双腔负压引流管加强引流；对已拔出腹腔引流管的患者，在腹部B超定位下穿刺，重新留置引流管引流。初期选用针对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌为主的足量抗生素抗感染，待引流液细菌培养结果出来后再调整用药。抗生素使用至患者体温恢复正常后才停药。本组13例患者行穿孔修补术，1例行憩室部位切除术，1例行空肠部分切除、吻合术；（2）营养支持：采用“三阶梯”营养支持方案。第一阶：早期禁食状态下使用全营养混合液（Totalnutrient admixture，TNA）或全合（all in one，AID）。总热量为：167～209kJ／（kg·d），蛋白质为1.3～1.95g／（kg·d），糖类占总热量的50%～55%，脂肪占总热量的30%～35%，糖、脂热量比约为2∶1，并补充维生素及微量元素，给予充足的谷氨酰胺（Glutamine，Gln）制剂，生长抑素。当瘘出量＜100ml／d时加用生长激素。并注意维持水、电解平衡。第二阶：患者开始进食流质后，所给肠外营养（PN）的总热量减为125～146kJ／（kg·d），蛋白质为1.0～1.2g／（kg·d）；糖、脂肪所占总热量的比例不变。第三阶：患者恢复正常饮食后，每天口服肠内营养素（瑞素）500ml，5～7d。

1.3 结果 本组病例胃肠道瘘的发生率为1.2%（15／1 173），其中，胃瘘为0.42%（5／1 173），十二指肠 瘘 为 0.08% （1／1 173），空 肠 瘘 为0.34%（4／1 173），回肠瘘为0.08%（1／1 173），横结肠瘘为0.34%（4／1 173）；胃肠道瘘的发生时间为术后7～24d。腹腔引流管未拔出前发生胃肠道瘘的部分患者，最初因腹部切口或腹腔引流管出现浑浊液渗出确诊，发生时间相对晚的部分病例，则在出现明显的腹痛、发热、腹胀甚至有中毒性休克临床表现时，行腹部B超检查发现腹腔积液，B超定位下穿刺置管引流出浑浊液，并经口服亚甲蓝确诊。本组患者治疗后共有7例患者于确诊3个月内死于严重感染或多器官功能衰竭，死亡率为46.6%（7／15）。对痊愈患者随访，最长已存活48个月，平均22.3个月。

2 护理

2.1 全肠外营养支持护理 患者早期禁食状态下使用较高热量的TNA或AID，一方面提供患者所需的足够热量，改善患者的营养状况，促进瘘口的愈合。另一方面，可使患者的胃肠道得到休息，减少50%～70%的胃肠液分泌量［2］，有利于胃肠瘘的治疗。同时给予Gln，Gln是肠道的主要供能物质及应急状态下维持肠道结构稳定的必需物质，对肠黏膜损伤修复、保护肠黏膜屏障、减少肠黏膜通透性和防止肠道菌群移位引起肠源性感染有重要作用［3－4］。

2.1.1 肠外营养液的护理 严格无菌操作，严防导管感染的发生。术后患者机体抵抗力低下，肠外营养液的配制及输注过程更应严格无菌操作，防止污染。中心静脉导管处每周更换敷料两次并消毒周围皮肤，敷料松脱时及时更换。肠外营养液现配现用，16h内静脉输入，保证患者休息，输注速度不宜太快，一般控制在40滴／min左右。输完后用生理盐水20ml脉冲式冲管，使导管内无营养液残留，减少感染机会并达到封管目的。

2.1.2 生长抑素与生长激素的使用护理 有研究显示［4］，完全胃肠外营养合并使用生长抑素第一天即可使瘘出量减少50%。Draus等［5］报道，如果应用生长抑素或类似物3d，瘘出量无明显下降，应当停用。本组15例患者给予生长抑素后，瘘出量均有明显下降，未出现对生长抑素反应不明显的现象。此外，适时使用生长激素可促进蛋白质合成，从而加速组织合成。在营养支持的前提下，序贯性给予生长抑素及生长激素可以促进瘘口的早期快速愈合［6］。生长抑素应现配现用，先缓慢静脉注射0.25mg，作为负荷剂量，而后立即以0.25mg／h持续静脉泵入，直到瘘管闭合（2～20d）。在两次输液给药间隔大于3～5min的情况下，应采取重新静脉注射0.25mg生长抑素的措施，以确保给药的连续性。当瘘管闭合后，生长抑素应继续进行1～3d，而后逐渐停药，以防反跳作用。当瘘出量＜100ml／d时加用生长激素。持续给予肌肉注射重组人生长激素（rhGH，商品名：思增）8U／d。

2.2 经口进食护理 根据患者耐受情况及肠道吸收功能，从低脂流质、半流向普食过渡。少食多餐，指导进食高碳水化合物、高蛋白的低渣、低渗饮食。患者恢复正常饮食后，每天口服肠内营养素（瑞素）500ml，5～7d。注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛。出现上述情况时予暂时禁食，加强观察，给予对症处理，待症状好转后再由少至多重新进食。

2.3 心理护理 帮助患者及家属建立良好的心理应对能力，减轻他们的心理压力，加强医护交流，给予患者及家属一致的解释。告知成功病例，增强患者及家属的信心。

3 讨论

胃肠道瘘的患者由于消化液的大量丢失、消化吸收功能障碍、感染等因素导致的高分解代谢状态，营养不良的发生率高达55%～90%［7］。因此，良好的营养支持与护理成为胃肠瘘治疗成功的先决条件。本组15例患者在营养支持的前提下，结合手术治疗，术后8例顺利康复，治愈率为53.4%。

［1］ Huang YC.Malnutrition in the critically ill［J］.Nutrition，2001，17（3）：263－264.

［2］ Makhdoom ZA，Komar MJ，Still CD.Nutrition and enterocutaneous fistulas［J］.J Clin Gastroenterol，2000，31（3）：195－204.

［3］ Giuliano T，Fabrizio P，Stefano S，et al.Living related small bowel transplantation procurement in the setting of living related bowel transplantation［J］.Ann Surg，2004，240（4）：779－784.

［4］ Alivizatos V，Felekis D，Zorbalas A.Evaluation of the effectiveness of octreotide in the conservative treatment of postoperative enterocutaneous fistulas［J］.Hepatogastroenterology，2002，49（46）：1010－1012.

［5］ Draus J，Huss JS，Harty N，et al.Enterocutaneous fistula：are treatments improving？Surgey，2006，140（4）：570－576；discussion 576－578.

［6］ 任建安，王革非，范朝刚，等.生长抑素与生长激素治疗肠外瘘——方法与策略的改进［J］.中国实用外科杂志，2003，23（5）：287－289.

［7］ Berry SM，Fischer JE.Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas［J］.Surg Clin North Am，1996，76（5）：1009－1018.