上尿路结石腔镜术后感染性休克诊治分析

苏 劲，许志坚，谢进东

广东医学院附属医院泌尿外科(广东 湛江 524000)

泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，随着临床治疗水平的提高，目前上尿路结石的治疗多选用微创手术方法治疗，我科对L4以下输尿管结石，多采用输尿管镜治疗，L4以上输尿管结石及肾结石，行经皮肾镜碎石取石术(PCNL)，感染性休克是上尿路结石腔镜术后少见但病情凶险的并发症，复习2009年12月～2011年12月间我科住院上尿路结石患者283例临床资料，5例出现感染性休克，结合诊治经验及文献复习，报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料283例患者中，162例行PCNL，121例行输尿管镜弹道碎石术，术后5例患者出现感染性休克，其中男性1例，女性4例，中位年龄52.6岁，2例左肾结石，1例右肾结石，2例输尿管下段结石。入院以腰痛、肾绞痛症状就诊，无发热，寒战，术前常规行尿常规、尿培养，尿常规白细胞+～+++。尿培养结果均为：大肠埃希杆菌。术前针对药敏结果予抗炎治疗，复查尿常规白细胞正常。3例肾结石患者行PCNL，手术时间40～150 min,2例行输尿管镜弹道碎石术，手术时间25～35 min，手术过程均顺利，1例输尿管镜碎石过程中可见脓尿排出，提示肾积脓。

1.2诊断术后6 h内4例患者出现寒战、发热，体温最高达40℃，1例体温降低，35.7℃；血压下降，收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg；呼吸明显增快，R>30次/min；心率增快，HR>120次/min；1例患者出现意识障碍；中流量吸氧下血氧饱和度93%～98%；急查血常规白细胞>12×109/L，中性粒细胞比例>78%；血生化提示白蛋白不同程度下降，最低20.7 g/L,血糖升高，>7.45 mmol/L,1例患者提示肝功能损害；动脉血气分析3例提示低氧血症，PaO2<70 mmHg；2例患者出现少尿，尿量<0.5 ml/h；参照临床感染性休克诊断标准：临床上明确的感染；有全身炎症反应征象(SIRS)存在；收缩压<90 mmHg或较基础血压下降幅度超过40 mmHg，至少1 h依赖输液或药物维持；有组织灌注不良表现，如少尿、急性意识障碍等[1]；5例患者诊断为感染性休克。

1.3治疗(1)早期液体复苏 ：建立双管输液，必要时行锁骨下静脉穿刺置管，快速输入晶体液500～1000 ml、胶体液300～500 ml，胶体常用白蛋白、羟乙基淀粉注射液，观察患者对液体复苏的反应(血压升高及尿量增多)，结合血气分析结果，有代谢性酸中毒患者予输入5%碳酸氢钠溶液。(2)血管活性药物应用：在液体复苏的同时，应用血管活性药物，常用多巴胺，5 μg/(kg·min)微泵滴入，根据血压调整，必要时应用血管收缩药物去甲肾上腺素，正性肌力药多巴酚丁胺。(3)抗感染：更换抗生素，换用美罗培南、亚胺培南，2例患者应用两联抗生素，加用头孢哌酮舒巴坦钠。(4)糖皮质激素：短效糖皮质激素氢化可的松150 mg快速滴入。(5)山莨菪碱改善微循环：山莨菪碱20 mg静滴。(6)维持气道通畅：持续中流量吸氧，1例患者出现呼吸困难，转入ICU后行气管插管，辅助呼吸5 d后拔除。(7)蛋白酶抑制剂：乌司他丁40万单位微泵滴入，Q8 h。

1.4结果5例患者中1例患者出现明显呼吸困难，转入ICU行气管插管，辅助呼吸，5 d后拔除气管插管，PaO2恢复正常；4例患者，血压于术后3～5 d恢复正常范围；3～5 d体温降至正常范围，血白细胞术后3～8 d恢复正常，无死亡病例。1例患者术后肾造瘘管反复引流出陈旧暗红色血性尿液，考虑有感染性出血，经持续抗感染治疗后12 d尿色转清，拔除肾造瘘管。

2 讨论

感染性休克是上尿路结石腔镜手术后少见却严重、凶险并发症，病死率高，约20%～63%[1]，上尿路结石患者术前尿培养提示细菌感染甚至肾积脓，抗感染未充分；术中操作时间长、灌注压力过高细菌经血管或淋巴管逆流；感染性结石在碎石过程中细菌、毒素释放；肾盂、输尿管损伤；术后引流不通畅等因素均易导致感染性休克的发生。[2]

2.1感染性休克的诊断标准尿路感染出现临床感染症状并且伴有SIRS可诊断为尿脓毒血症，在补液充足的情况下尿脓毒血症合并低血压、血流灌注异常可诊断为感染性休克。SIRS是机体对不同严重损伤所产生的全身性炎症反应，出现下列2项或以上的表现，即可确诊SIRS:1.体温>38℃或<36℃；2.心率>90次/min；3.呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg；4/血白细胞>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒细胞>0.10。

2.2早期警惕发现感染性休克有下述情况患者应重视:(1)术前中段尿培养阳性，尿路感染未得到有效控制;(2)既往有手术病史、反复尿路感染病史;(3)合并糖尿病及其他致全身免疫力下降疾病;(4)手术时间较长或术中见尿液混浊甚至积脓。

2.3感染性休克的救治对感染性休克病人，应进行严密的血流动力学监测，完善相关辅助检查，并早期进行液体复苏保证组织足够灌注，复苏目标：在容量复苏的同时，可考虑应用血管活性药物、正性肌力药物以提高或保持组织器官灌注压。对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可考虑应用小剂量糖皮质激素。抗感染治疗，及早经验性用药，美罗培南或泰能，碳青霉烯类光谱抗生素;对感染性休克的患者，力争早期集束化治疗，以改善其预后。

2.4感染性休克的预防术前完善尿常规、尿培养等辅助检查，对培养出细菌患者根据药敏结果进行治疗；术中发现有尿液混浊，甚至肾积脓，应尽快完成手术，必要时留置肾造瘘引流或单纯留置内支架管引流待二期手术治疗；术后及时发现感染性休克的早期表现，并行相应处理。

[1]成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及治疗指南(草案)[J].中国危重病急救医学，2007，19(3)：129-133.

[2]张建华.上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的处理和预防[J].临床泌尿外科杂志，2009，24(3)：171-175.