主动脉夹层的急救与护理

张 萍

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是各种原因造成的主动脉内膜撕裂，血液沿着内膜与中外层之间层面纵行剥离而形成夹层血肿，并向远端延伸，是一种严重的心血管急症[1]。临床上常出现胸、后背或(和)腹部剧烈疼痛、休克及压迫症状，夹层动脉瘤向外膜撕裂则发生大出血，通常破入心包和胸腔，是致死的主要原因[2]。现将我院急诊科2010年1～12月接诊16例主动脉夹层患者的急救与护理措施报道如下。

1 临床资料

本组患者16例，男13例，女3例。年龄49～81岁，平均57.6岁。既往有高血压病病史者14例，其中1例是肝癌介入术后引起的药物性高血压，有情绪激动等诱因5例，酗酒5例，无明显诱因者3例;不明血压者2例。吸烟者10例。16例患者中出现典型胸腹痛者有15例，1例仅有胸闷。主动脉夹层的另一典型症状是双上肢血压、脉搏不对称，其中有8例出现。本组16例患者均为急诊检查主动脉增强CT后明确诊断为AD。

2 急救与护理

2.1 开通生命急救绿色通道 预检分诊如遇有明显的撕裂状胸痛伴有向腰、胸、背部放射痛的患者，立即开通生命急救绿色通道，及时安置到抢救室床位，监测双上肢血压及脉搏，发现血压异常高或双上肢血压、脉搏不对称的患者应高度怀疑是否有主动脉夹层的发生。护理人员5 min内完成监测血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度，鼻导管吸氧4～6 L/min，常规使用浅静脉留置针，在建立静脉通道的同时采血标本检验血常规、血生化、心肌酶谱等，不但减少患者重复静脉穿刺的痛苦，关键是节约了操作时间，保证急救药物及时、顺利使用。协助患者取舒适卧位，选择动脉搏动良好的肢体监测血压，密切观察生命体征、神志意识、尿量等变化，各种检查能在床边完成的尽量安排床旁，不宜多搬动患者，检查结果限时报告，电脑系统自动上传检查检验报告，为明确诊断提供有价值的资料。一旦确诊，及时通知血管外科专科医师，必要时做好配血及术前准备。

2.2 充分准备落实安全转运措施 若患者生命体征稳定时，应及时与医师一起护送患者做必要的检查，如CT、MRI，以进一步确诊，或及时转入专科病房继续治疗。转运前应做好充分准备，通知检查科室或专科病房做好接待准备，联系专用电梯，准备氧气、急救箱、监护仪、除颤仪、简易呼吸囊、气管插管、喉镜、急救药品等用物，向患方解释检查的必要性及转运的实施方案，取得患方的配合。转送途中要使用床护栏，防止患者躁动而坠床，护送人员要观察患者神志、面色、监护仪上的生命体征，氧气及静脉通路是否通畅，重视患者主诉，安抚患者，尽量选择平坦路面，避免振动和多次搬动，稳抬轻放[3]，发现病情变化及时处理，与相关科室认真交接班，确保患者安全。

2.3 注重疼痛的评估与护理 疼痛是主动脉夹层最典型的临床表现，是主动脉夹层发展的标志[4]。疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展。疼痛一般沿着血管夹层分离的走向可放射至头、颈、腹部、背部，累及肾动脉时可引起腰痛，疼痛突然加重提示血肿有破溃可能，疼痛突然减轻提示血肿破入血管腔，疼痛减轻后又反复出现提示夹层分离继续扩张，疼痛缓解是夹层血肿停止扩散和治疗显效的主要指标。护理人员要重视患者主诉，重点评估疼痛的性质、部位、时间、程度、伴随症状及使用止痛镇静药后的效果等，做好护理记录。要加强注意事项的宣教，叮嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，避免体位突然改变，不要在床上翻滚、拍打、按压疼痛部位，指导患者床上大小便，尽量避免咳嗽、打喷嚏、大声说笑，防止便秘，必要时给予润肠通便，保持大便通畅，护理人员帮助患者完成所有活动。

2.4 重视生命体征的监测 高血压是主动脉夹层发生撕裂和进展的主要原因，主动脉出现破裂时会出现严重低血压，应将血压控制在适当的水平，降低心肌收缩力，防止夹层进一步发展是本病的重要治疗环节。理想血压应控制在(110～120/60～70)mmHg，心率控制在60～70次/min，注意观察生命体征，持续监护心律、心率、呼吸、血压，遵医嘱使用血管扩张药，视血压调整剂量，观察降压效果。血压不稳定期间每10～15 min测量1次，稳定后酌情延长测量时间，同时观察神志、四肢末梢、尿量，如出现昏迷、肢体麻木、皮肤湿冷、尿量减少等变化要立即报告医师处理。

2.5 药物治疗的观察与护理 硝普钠是主动脉夹层控制血压的常用药物，常规注射泵控制流速，避光使用，现配现用，4 h更换1次药液。加强巡视，保证药物持续、稳定、顺畅输入，严密监测血压变化，切忌血压忽高忽低，注意观察有无头痛、恶心、呕吐、精神错乱、震颤、嗜睡等氰化物中毒的表现，一旦出现立即汇报医师。主动脉夹层患者因疼痛难以忍受，应及时遵医嘱应用吗啡3～5 mg或抽取哌替啶50～100 mg等止痛剂，注意两次用药需间隔4～6 h，以防成瘾，并严密观察有无呼吸抑制现象。

2.6 心理疏导 主动脉夹层因突然发病，疼痛剧烈，加之对疾病知识、预后情况不了解，患者往往出现紧张、焦虑、恐惧、烦躁、甚至濒死感，而此类患者往往有高血压病史，疼痛不缓解会加剧不良情绪，或不配合，最常见的是导致血压增高。针对这种情况，医护人员要给予患者和家属相应的疏导、安慰、鼓励、体贴，使用一些非语言沟通技巧，让患者了解此病发生的原因、治疗用药的目的、必要检查的意义及注意事项，以取得理解、支持与配合，提高治疗依从性;对因为费用不能及时到位的患者，也要在第一时间给予积极的救治，让其感受到医护人员的重视，稳定情绪，同时将具体病情告知患方，调动患者家属的积极性，共同参与治疗护理。

3 结果

16例患者中，2例明确诊断后短时间内在急诊科抢救无效死亡，2例在急诊科控制血压和疼痛后由“120”转外市治疗，12例在控制血压和疼痛后迅速转运至血管外科病房，经手术治疗后治愈出院。

4 讨论

主动脉夹层的特点是起病急、发展快，误诊率、病死率高，一旦破裂抢救非常困难。近年来随着医疗技术的发展，对该病能做到早期及时发现。我科护理人员非常重视胸腹疼痛的患者，对本病特征有较充分认识，一般接诊时常规监测双上肢的血压与脉搏，为医师诊断提供第一手资料。因此，要正确认识本病的严重程度，观察病情时需要做到及时、仔细、认真，熟练掌握急救和护理程序，及时准确的执行医嘱，实施有效的护理措施。同时医护人员要树立“生命至上”的理念，急诊患者来院急，不能因为费用问题延误检查治疗，在抢救过程中各部门要紧密衔接，确保生命急救通道畅通无阻，为抢救赢得时机，对改善主动脉夹层患者的预后有重要意义。

[1]辛兰芬，马 蕾.1例腹主动脉夹层的整体护理[J].黑龙江护理杂志，2000，6(6):59 －60.

[2]徐宏耀，吴 信主编.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社，2001:145.

[3]仲玉琴.31例主动脉夹层药物保守治疗的护理体会[J].实用临床医药杂志，2007，3(3):44 －46.

[4]李转珍，贾素玲，李春燕，等.主动脉夹层覆膜支架植入术围术期护理[J].护理学杂志，2005，20(13):72 －73.