全麻苏醒期谵妄的原因分析及护理措施

聂 玲，魏 宏，奉光举，罗晓敏，吕倩茹

(广东医学院附属南山医院麻醉科，广东 深圳 518062)

谵妄是术后常见并发症，其特点为兴奋与嗜睡交替、定向障碍和不协调行为[1]。临床认识不清或治疗不当可发展为昏迷，甚至死亡，早期发现和治疗可改善预后。本文对全麻苏醒期谵妄患者进行了观察分析，并提出来相应的护理措施，现总结如下：$

1 资料及方法$

1.1 一般资料 2010年3月至2011年8月，我院麻醉恢复室共收治患者2 080例，其中在全麻苏醒期发生谵妄的患者34例。男性20例，女性14例，年龄18～84岁，ASA评分Ⅰ～Ⅲ级，泌尿外科7例，耳鼻喉科5例，甲乳外科5例，烧伤整形外科4例，骨科4例，胃肠科3例，妇科3例，口腔科2例，肝胆科1例。排除标准为：①神经外科和心脏外科手术；②既往有神经精神系统疾病史(含确诊老年痴呆症患者)；③物质滥用史。

1.2 麻醉方法 术前30 min常规肌注阿托品0.5 mg、咪唑安定0.05 mg/kg；麻醉诱导：分别静注丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg 及维库溴铵0.1 mg/kg；气管内插管后麻醉维持：七氟烷吸入麻醉16例，丙泊酚靶控输注加瑞芬太尼持续输注并间断静注维库溴铵17例，依托咪酯加瑞芬太尼持续输注并间断静注维库溴铵1例。13例患者麻醉诱导后因心动过缓使用较大剂量阿托品(0.04～0.05 mg/kg)。手术结束前，全部患者先后停止静脉、吸入麻醉。术毕15例使用新斯的明加阿托品拮抗肌松，4例使用佳苏仑催醒。所有患者均拔除气管导管后进入麻醉恢复室。

1.3 筛查方法 患者转入恢复室后，常规监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。根据中文版护士谵妄筛查量表(Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC)，从定向力障碍、不适当的行为、不恰当的交流、错觉/幻觉和精神运动性迟缓5个方面进行筛查。每项得分范围为0～2分，根据症状的严重程度逐级评分：0=不存在，1=轻度，2=中重度。总分10分，患者得分在3分及以上为阳性[2]。

1.4 处理方法 经谵妄筛查阳性后，迅速报告医生后采取了以下处理：充分给氧；排除可能的尿潴留或胃胀气等；查血气分析，补充液体和电解质；镇静镇痛等。如果躁动严重，协助麻醉医生给予镇静药咪唑安定0.05～0.10 mg/kg静脉注射，必要时给予小剂量的麻醉性镇痛药物芬太尼。症状严重可选用抗精神病药物氟哌啶醇20～30 min分次静脉注射2.5～5 mg治疗。

2 结 果

34例全麻苏醒期发生谵妄的患者中，60岁以上的老人18例(占52.94%)；术前明显焦虑和紧张者8例(占 23.53%)；手术失血量≥400 ml者 15例(占44.12%)；术后疼痛(VAS法评分≥4分)者23例(占67.65%)；围手术期低氧血症者17例(占50%)。出现谵妄症状后，给予积极的治疗和系统的护理干预后33例患者1～4 h完全清醒，1例患者48 h完全清醒。术后随访均无异常，所有患者安全渡过围手术期。

3 原因分析

3.1 高龄 谵妄可发生于任何患者，更常见于老年患者、有药物依赖史、患有精神疾病和痴呆的患者[3]。有研究表明年龄越大，谵妄的发生率越高，考虑可能与老年患者脑组织的生理性退变，使中枢神经递质乙酰胆碱的合成降低有关[4]。此外，老年患者常合并内科其他疾病，慢性阻塞性通气障碍易引起低氧血症、糖尿病、高血压、心肌梗死、脑出血等脑血管自动调节功能受损，易导致术后谵妄的发生。

3.2 术前焦虑 术前紧张焦虑的患者易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态，从而诱发谵妄。

3.3 手术创伤 由于手术创伤引起失血、体液丢失，患者的内环境被破坏，术后机体处于应激状态，任何能影响脑部代谢及脑组织完善的情况均有可能使患者发生谵妄，包括循环和呼吸性障碍、代谢障碍、低体温及低血糖等[5]。

3.4 疼痛 疼痛是机体对伤害性刺激的反应，可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，同时疼痛也导致患者的睡眠障碍，从而诱发谵妄的发生。全麻苏醒期突然出现的剧烈疼痛会导致患者出现谵妄、不良的心血管反应、通气损伤。

3.5 低氧血症 低氧血症与术后谵妄有着显著的相关性，现已证实，低氧引起的脑功能损害是低氧后神经递质紊乱的结果，即使轻至中度缺氧，中枢神经递质释放亦将减少，特别是胆碱能神经系统功能下降可能导致脑功能受损，从而出现精神功能异常。

3.6 麻醉药物 围术期应用的许多药物可以诱发谵妄，如氯胺酮、氟哌利多、阿片类药物、苯二氮卓类药物、大剂量的甲氧氯普胺和抗胆碱药(阿托品或东莨菪碱)[3]。

4 预防与护理措施

4.1 心理护理 医护人员进行术前访视，不仅要了解患者的全身状况，还要了解患者的心理状态，详细解答患者最关心的问题：麻醉方式、麻醉的过程、疼痛的程度和缓解疼痛的方法、麻醉清醒的状态、机械通气及各种监测，解除患者过度的焦虑和紧张不安。加强术前沟通，建立良好的医患关系，增加患者对医务人员的信赖感及对手术的安全感是预防和减轻术后谵妄的重要措施。

4.2 加强监测和病情观察 在全麻苏醒期要密切观察生命体征和精神症状，如术后出现多语、幻觉、答非所问、烦躁或过度安静、嗜睡患者要警惕谵妄的发生。一旦发生谵妄及时通知麻醉医师并配合做好相应的处理，如充分给氧、查血气分析、补充液体和电解质、镇静镇痛等。

4.3 纠正低氧血症 对于全麻苏醒期出现的兴奋和谵妄状态，首先应保证患者有足够的通气和氧和。术后常规给予鼻导管吸氧，必要时给予面罩吸氧，使血氧饱和度>95%以上。术后充分吸氧对提高患者肺功能，改善大脑缺氧状态，预防低氧血症有重要作用。

4.4 合理镇静、镇痛 患者希望获得满意的术后疼痛治疗，在患者全麻苏醒前就应给与充足的镇痛。临床实验表明，术前用药或手术结束前加用麻醉性镇痛药，可以使患者术后苏醒平稳和安静。患者在恢复室由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药和镇静药，应警惕再度发生呼吸、神志抑制的可能。应此，应在药物作用高峰过后观察一段时间才能会病房。

4.5 加强安全护理 全麻苏醒期要加强安全防护措施，防止意外发生。床旁常规配备吸引器、吸痰管、口咽通气管、简易呼吸皮囊等抢救物品。意识不清、躁动不安者，给予适当约束，并加床栏以防患者坠床，避免躁动时拔除身上各种引流管和静脉留管针，确保患者安全[6]。保持环境安静，减少一切刺激，遵医嘱给予镇静剂，使患者处于安静状态。注意保暖，防止受凉，做好基础护理，防止并发症的发生。

5 小 结

谵妄是全麻苏醒期的常见并发症，目前认为，谵妄表现了脑代谢和神经递质传递的广泛而可逆的临床变化，中枢胆碱能通路涉及注意、记忆过短和睡眠调节机制，对代谢障碍和中毒损害高度敏感，胆碱能神经递质功能减退，可能是谵妄发展的最终共同通路[7]。但其发病机制仍需进一步探讨。

本研究表明谵妄与高龄、术前焦虑、手术创伤、术后疼痛、低氧血症、麻醉药物等因素相关。做好患者的心理护理、减少手术创伤、合理的镇静和镇痛、纠正围术期低氧血症、尽量避免使用引起和加重谵妄的麻醉药物、加强监测和病情观察、加强安全护理可以减少谵妄苏醒期的发生率，降低苏醒期谵妄的危害性。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:2063.

[2]梅 伟,刘尚昆,张治国,等.中文版护理谵妄筛查量表的信度和效度研究[J].中华护理杂志,2010,45(2):101-104.

[3]Peter F Dunn.麻省总医院临床麻醉手册[M].天津:天津科技翻译出版公司,2009:520.

[4]颜 琪,郑天兰,钱春娅,等.经尿道前列腺电切术后谵妄的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2011,26(7):609-610.

[5]胡嘉乐,阮 洪.全身麻醉苏醒期谵妄护理的研究进展[J].上海护理,2011,11(3):74-77.

[6]李珞畅,杨楠兰.食管癌患者术后谵妄的护理干预[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(3):463-464.

[7]屠伟峰,徐世元.麻醉相关并发症处理手册[M].北京:中国医药科技出版社,2008:120.