坦索罗辛在输尿管腔镜手术前后的应用

赵勇，丁军平

(柳州市柳铁中心医院泌尿外科，广西柳州545007)

坦索罗辛在输尿管腔镜手术前后的应用

赵勇，丁军平

(柳州市柳铁中心医院泌尿外科，广西柳州545007)

坦索罗新不但被应用于良性前列腺增生引起的排尿困难，也被应用于泌尿系结石的治疗。近年来有研究显示其在输尿管镜手术前使用有助于术中进境、术后有利于碎石排出，并能缓解输尿管支架管相关症状等。本文就坦索罗辛在泌尿系腔镜手术前后的临床应用进行综述。

坦索罗辛；输尿管镜术；排石；症状

坦索罗新，又名坦洛新，为一种高选择性α1受体阻断剂。早期的适应证主要是良性前列腺增生引起的排尿困难。此后用于泌尿系结石的治疗包括肾绞痛[1]、药物排石疗法[2]、ESWL后促进结石的排出[3]等。近来的研究显示其在输尿管腔镜手术前后有较好的辅助治疗作用。

1 在门诊输尿管镜术前使用，提高进镜成功率及减少疼痛

随着手术经验的积累，不少简单的输尿管镜术已可以在门诊局麻下完成。输尿管镜术前用药的目的是期望手术中获得良好的输尿管平滑肌松弛，以利于输尿管镜的导入及减少患者的疼痛等。陈勇等[4]曾经尝试肌注黄体酮作为输尿管镜术前用药并报道了较好的疗效。一项由刘建光等[5]完成的研究则显示坦索罗辛在门诊输尿管镜手术前应用可以有效减轻疼痛，缩短进镜时间，并提高手术成功率。该研究报道了一组因双J管滞留、输尿管下段结石及输尿管下段病变而行门诊输尿管镜术的患者，实验组术前3 d应用坦索罗新。采用利多卡因凝胶局部麻醉。结果实验组全部顺利进境，进镜时间5.1 min，而对照组3例进镜失败，成功者平均进镜时间7.2 min，疼痛评分分别为4分和7分，使用坦索罗辛者无论进镜时间及疼痛均优于对照组。但本研究病例偏少(实验组30例，对照组18例)，且没有进行随机设计，其坦索罗辛用量也不详，报告也没有描述手术原因对分组有无影响。因输尿管支架管回缩而二次进境和输尿管结石首次进境的难度显然是不同的。输尿管镜进境成功与否和患者本身输尿管的解剖如有无狭窄等及手术者的经验相关性更高。本组总体进镜成功率为93.7%，另一项包含输尿管上中下各段239例病例的临床报道[6]中未使用坦索罗新而给予哌替啶及阿托品，手术成功率达92.5%，疼痛耐受率则达到95%。仍需要更多的研究进一步确认术前使用坦索罗新的效果。

2 输尿管镜碎石术后促进结石排出及减少疼痛

输尿管镜下碎石是治疗输尿管结石的主要方式之一。在2011版的中国泌尿外科指南[7]中输尿管镜碎石术的手术适应证包括输尿管下段及中段结石、ESWL失败的输尿管上段结石、形成的“石街”及嵌顿性结石等。输尿管镜碎石方法包括激光碎石(钬激光或钕-钇铝石榴石激光)、气压弹道碎石、超声碎石等。但不管采用何种碎石手段，碎石残留都很难避免。药物治疗在术后辅助排石方面仍然有重要意义。自2002年Cervenàkov等[8]首次报道服用坦洛新能加速输尿管远端结石排出后，诸多临床研究[1，9]也都证实了这一点。为提高输尿管镜术后碎石排空率，近来学者们尝试将坦洛新应用于输尿管镜碎石术后的患者。观察时间2～4周不等。均取得较好的效果。

一项由John等[10]进行的随机、前瞻性的研究证实了输尿管镜下碎石术后坦索罗辛在促进结石排出率及减少肾绞痛发生率中的作用。结石部位涵盖肾脏上、中、下盏及输尿管上、中、下段，结石大小为1～2 cm，由同一医生完成输尿管镜钬激光碎石术，术后患者被完全随机分组。治疗组给予坦索罗辛0.4 mg/d及常规的镇痛治疗，对照组则仅给予常规的镇痛治疗。第一终点为4周后经螺旋CT检查确认结石排尽，第二终点为在4周内的肾绞痛的发生率。结果研究组的无石率为86.5%，而对照组的无石率为69.4%，肾绞痛的发生率在研究组为5.4%，而对照组达到了22.2%，两组指标差异均有统计学意义。研究认为在输尿管镜激光碎石术后辅以坦索罗辛可以促进结石的排出并减少肾绞痛的发生。徐初样等[11]同样探讨了输尿管镜钬激光碎石术后辅助应用坦索罗新0.4 mg/d的疗效，结石大小0.8～2.0 cm。实验组术后加服坦索罗辛4周，与对照组比较显示使用镇痛剂的平均剂量分别为92.5 mg及37.9 mg，结石清除率分别为87.5%及96.7%。段志国等[12]则报道了钬激光碎石术后加用坦索罗辛0.2 mg/d的效果，经两周观察显示实验组的残余碎石排出率达94%，明显优于对照组的79.5%，而并发症发生率及止痛剂的使用率均明显低于对照组。

输尿管镜下采用双频双脉冲掺钕钇铝石榴石激光(U100激光)碎石术后坦索罗辛亦有较好的辅助排石效果。葛成国等[13]的研究中结石大小8 mm×10 mm～17 mm×25 mm，同样涵盖了输尿管上、中、下段，术后服坦索罗辛0.4 mg/d，共4周，结石排尽率为91.4%，而同期单纯ESWL者为75.6%，单纯输尿管镜碎石为82.3%。显示U100激光碎石术后辅助坦索罗辛可明显提高结石清除率。气压弹道碎石术后加用坦索罗辛同样有较好的效果。李晖[14]报道了气压弹道碎石术后加用坦索罗辛的经验，坦索罗辛亦为0.4 mg/d，随访两周显示服用坦洛新后患者在结石排出率、结石排出时间、肾绞痛发生率和止痛剂使用率方面均优于对照组。

目前的临床研究显示采用不同碎石手段进行输尿管镜下碎石后，使用坦索罗新0.2～0.4 mg/d均可促进结石排出及减轻患者的疼痛。但尚无足够的证据明确其最佳的用量和疗程。

3 在输尿管镜术后无管化中的作用

为减少各种导管对患者的不利影响及减少费用，随着手术经验的积累，很多学者对经皮肾镜或输尿管镜术后常规留置输尿管支架管的做法提出了质疑，已有较多在经皮肾镜碎石术后[15-17]及在输尿管镜术后[18]不留置支架管的报道。但对坦索罗新在输尿管镜术中无管化中的作用研究较少。朱建国等[19]在一项临床研究中，对判断为不复杂输尿管下段结石而行输尿管镜碎石术的患者，术后给予口服坦索罗辛1周，0.4 mg/d，而不留置双J管及导尿管，并与同期进行相同手术并置管者对比。结果显示服用坦索罗辛而不留置双J管及导尿管的患者术后血尿的发生率和持续时间、患者肋腹区疼痛、尿频、尿急均优于置管组，手术时间明显短于对照组。该研究认为坦索罗辛通过作用于输尿管下段及前列腺、前列腺段尿道及膀胱三角区的α1受体，可以在促进碎石排出的同时降低尿潴留的风险。在输尿管镜手术后服用坦索罗辛，可以不必常规留置支架管。不过，该研究的作者同时也指出，输尿管镜下碎石术后不留置双J管，需要严格把握适应证，坦索罗辛有利于输尿管结石的排出以及减轻相应症状，但对于输尿管手术本身对机体造成的损伤等并无更多益处。

4 用于输尿管支架管相关症状的治疗

输尿管镜或经皮肾镜术后多数仍需留置输尿管支架管，但置管会给患者带来诸多不适。这一组症状目前尚无统一命名，一般称之为输尿管支架管相关症状，或输尿管支架管综合征。Joshi等[20]系统描述了这一症候群，并设计了包括尿路症状、疼痛等6大部分的输尿管支架管症状问卷(Ureteric Stent Symptom Questionnaire，USSQ)。其发生原因较为复杂，可能与输尿管支架管的位置、材质及结构等均有关。托特罗定、索利那新、阿呋唑嗪[21-23]均被试用于治疗这一症状群。近来报道坦索罗新亦有良好疗效。

Damiano等[24]的一项随机前瞻性的研究探讨了坦索罗新在改善输尿管支架管症状及生活质量(quality of life，QoL)的作用。研究将接受输尿管镜碎石并留置输尿管支架管的患者分组后给予坦索罗新0.4 mg/d，结果USSQ显示服用坦索罗新者排尿症状及疼痛明显较对照组减轻，其评分分别为4.1分、13.1分及21.6分、26.4分，第4周时平均健康视觉模拟评分(Visual analog score，VAS)差异同样具有显著统计学意义。采用欧洲生活质量评分也显示服用坦索罗新可改善患者生活质量。

基于国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Scale，IPSS)等的研究也显示坦索罗辛有助于改善输尿管支架管相关症状。Wang等[25]将与安慰剂与坦索罗新0.4 mg/d进行了2周的对照研究。结果平均VAS疼痛评分为4.01分及1.52分、排尿腰腹痛分别为3.3分及1.93分，IPSS平均尿频评分为3.7分及1.55分、尿急评分为3.82分及1.43分、夜尿评分为2.01分及0.65分，平均QoL则分别为4.21分及1.6分，差异均有统计学意义，显示坦索罗新可以改善输尿管支架管相关的尿路症状、疼痛、排尿时腰腹痛及生活质量。在Navanimitkul等[26]的包括输尿管镜、经皮肾镜碎石或球囊扩张术后留置输尿管支架管的研究中，以IPSS及SF-36问卷评价显示，无论2周还是4周坦索罗辛组症状发生率均低于对照组，而生活质量则明显优于对照组。国内的报道也证实坦索罗新在输尿管镜[11]或经皮肾镜术后[27]有助于缓解双J管综合征。

Lim等[22]将坦索罗新及索利那新进行了对比研究。平均双J管留置时间14 d。患者在随机分组后分别给予坦索罗新0.2 mg/d、索利那新5mg/d及两者联用，并设空白对照。IPSS及VAS评分显示对照组的IPSS总分和索利那新组及联用组差异有统计学意义，联用组在刺激症状的评分中同样优于对照组，坦索罗新组和联用组梗阻症状评分则较对照组明显好转。联用组QoL评分明显优于对照组。研究认为联合坦索罗新和索利那新可明显改善患者的刺激及梗阻症状，并建议出现输尿管支架管相关症状的患者联合使用这两种药物。

但也有学者指出，输尿管支架管正确的位置比药物治疗更为重要。Lee等[28]将患者随机分组后分别给予止痛剂、坦索罗新0.2 mg/d及坦索罗新联用托特罗定，同时根据支架管位置进行二次分组。结果在支架管位置良好者，尿路症状只在术后第1天时在坦索罗新及联用组较对照组评分减少，而药物效果在支架管位置不良者中则没有表现出来。支架管位置良好者的IPSS评分明显优于支架管位置不当者。

5 小结

现有的临床研究显示在输尿管镜手术前及手术后使用坦索罗新均是有益的。坦索罗新可以促进术后残石的排出，并有可能提高门诊手术进镜成功率，有助于减少输尿管支架管的使用，而对留置输尿管支架管的患者则可以缓解其相关症状。但也有研究持有不同的观点，坦索罗辛的用量及疗程无论在促进术后残石的排出或在治疗输尿管支架管相关症状方面亦未取得统一认识，仍需高质量大样本的随机对照临床研究。

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R699.4

A

1003—6350（2012）18—119—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.057

2012-03-20)

赵勇(1971—)，男，河南省开封市人，副主任医师，硕士。