异物性食管穿孔并发纵隔感染的围手术期护理

邱明玲 吉凤庆

（南京医科大学附属淮安第一医院胸外科，江苏 淮安 223300）

异物性食管穿孔是由食管异物造成的食管穿孔，可由异物的性质及存在的时间而发生不同的并发症，亦可在取出异物时发生。食管损伤的误诊率及病死率高，如不及时处理，极易发生纵隔炎、食管胸膜瘘、食管气管瘘等，并可能导致死亡[1]。纵隔感染是食管破裂后最常见且较严重的并发症，有资料报道其病死率为40%[2]。我院2008～2010年收治8例食管异物后食管破裂致纵隔感染，现将其护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例，男性7例，女性1例；年龄37～72岁，平均58.6岁；进食鸡骨损伤2例，鱼刺2例，猪骨块2例，带钩假牙1例，误服药物外壳1例；吞咽异物后2～21d收治我院胸外科治疗。本组患者有不同程度的胸背疼痛及吞咽疼痛，出现胸闷、气短、纵隔及颈部脓肿、发热等；食管破裂口均位于食管上、中段，长2～9cm。住院时间：4例为21～27d；1例为保守治疗，住院时间长达267d。

1.2 方法 本组7例患者予急诊手术，1例为保守治疗加纵隔引流；其中3例行食管异物取出加食管修补术，2例剖胸探查加纵隔脓肿切开引流术，1例剖胸探查加纵隔脓肿切开引流加空肠造瘘术，1例食管切除颈胃吻合术加主动脉修补加纵隔廓清术；剖胸探查，吸出胸腔内积液，沿食管充分切开纵隔胸膜。清除坏死组织，彻底清除胸腔内脓苔及纤维素沉着，并用大量生理盐水及甲硝唑反复冲洗，食管破裂处给予穿孔修补或食管部分切除。用乳胶管置于食管破裂口附近较低位，行纵隔引流、冲洗，另用硅胶管行左或右胸腔闭式引流。术后给予胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持等治疗，5例留置空肠营养管行肠内营养，3例通过胃管行鼻饲流质。

1.3 结果 本组8例患者，经积极治疗、护理后，无护理并发症发生。5例患者治疗效果较好，康复出院；死亡2例（分别为食管主动脉瘘、吻合口瘘）；自动出院1例（吞咽异物3周伴感染1周入院）。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 突发食管破裂，患者及家属常表现为紧张、恐惧，护士应加倍耐心，以亲切的语言安慰、鼓励患者及家属，细致讲解有关疾病治疗护理的知识，并积极做好术前准备工作，解释手术的必要性，消除患者对手术的恐惧心理。

2.1.2 密切监测病情变化 对于入院表现为急性痛苦面容、胸闷、呼吸急促的患者，立即给予持续吸氧、心电监护，迅速建立静脉通道，严密监测生命体征的变化。

2.1.3 术前准备 禁食禁饮，交叉配血、备血、备皮，术前用药等。因患者需接受急诊手术，应简单扼要向其介绍手术情况及注意事项等。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后平卧位，注意保暖，密切观察生命体征变化，持续高浓度面罩给氧6～8L／min，床边监护仪监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度；生命体征平稳后，抬高床头30°有利于胸腔引流和呼吸。观察切口敷料有无渗血，发现异常，及时汇报。保持口腔清洁，每日口腔护理2次，口唇干裂可用石蜡油涂抹，保持湿润。加强皮肤护理，保持床单元清洁、干燥、平整，每日用温水擦拭身体，及时更换潮湿的病员服，防止发生压疮。每2h翻身拍背1次，翻身时固定各引流管，动作轻柔，避免拖、拉、拽等粗暴动作。鼓励患者床上活动，防止发生静脉血栓。本组病例中1例术后第9天因切口大量渗血，因食管－主动脉瘘再次破裂出血而死亡。

2.2.2 呼吸道管理 术后回室后，给予面罩高流量湿化给氧，24h改用中流量吸氧；每日雾化吸入2次，每次15min。每2h协助患者取坐位，轻拍其背部，鼓励患者有效咳嗽、排痰。每日用体外排痰机协助排痰治疗2～4次，在餐前1～2h或餐后2h治疗，治疗前进行20min雾化，治疗后5～10min协助病人咳出痰液，促进肺复张。也可压迫气管，诱发反射性咳嗽，促排痰。本组2例患者术后回室用呼吸机辅助呼吸，次日撤除呼吸机；1例患者因不能自主排痰，进行气管内吸痰；1例患者死于呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。

2.2.3 管道护理 患者术后引流管较多，需醒目标识各引流管且妥善固定，长度适宜，防止滑脱。（1）胸腔闭式引流管：密切观察瓶内水注波动情况及引流液的量色质，并准确记录；定时挤捏引流管，防止凝血块堵塞使引流不畅；指导患者在翻身或搬动时，避免牵拉胸管，引起导管脱落或疼痛；（2）纵隔引流管：妥善固定并保证管道效能，观察引流液的色、质、量并及时记录；（3）纵隔冲洗管：保持管道通畅，每日用NS 1 500～2 000ml加庆大霉素24～32U、甲硝唑0.4g或裕宁200ml反复交替冲洗胸腔。指导病人采取半卧位，作腹式呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛；（4）胃管和鼻肠管：胃管应持续负压吸引，及时观察引流液的量、颜色、性质并记录；保持管道通畅，防止管道扭曲或堵塞，长期置管者定期在胃镜下更换胃管、鼻肠管，确保管道的效能；（5）空肠造瘘管：空肠造瘘管保留时间较长，经常更换瘘口敷料，预防感染。管周围消化液外渗时，可用生理盐水清洗后外涂氧化锌软膏，保护周围皮肤；（6）深静脉置管：掌握各种液体的输注速度和量，防止滴速过快引起心力衰竭；遵循无菌操作，每天更换敷贴，保持清洁和干燥，输液结束，用原液正压封管。

2.2.4 监测体温的变化 发热是纵隔感染的早期症状。故遵医嘱每4h测量体温，每日或隔日监测血常规的变化，并加强基础护理，发热的病人在做好物理降温和药物降温的同时，密切观察脉搏、呼吸及血压的变化；重视患者的皮肤护理，及时更换病员服，注意保暖，防止受凉。

2.2.5 营养支持 本组5例患者术后第2天开始由鼻肠管或空肠造瘘管滴注能全力或百普力，500～2 000ml／d，逐步增加，速度由30～50ml／h逐步到120ml／h；对经济差的患者，我们使用自制的营养液以高蛋白、高维生素、高热量、易消化的流质如牛奶500ml、鱼汤500ml、果汁300ml、肉汤400ml、米汤或豆浆300ml相互交替管饲，每次注入时，应加入适量食盐，限制糖的摄入，防止腹胀，以70～100滴／min的速度，从50ml q 2h开始，逐步增至200～300ml，由慢至快，由少到多，直至从口进食。这样既可促进肠蠕动的恢复，又可减少输液量，避免因大量补液引起的输液反应、静脉炎等并发症。

2.2.6 心理支持 由于病程长，患者长期留置胸腔闭式引流管、纵隔引流管、空肠造瘘管及胃管、鼻肠管，床位护士应在病程的不同阶段及时了解患者的顾虑，经常与患者沟通，进行心理疏导，并鼓励家属多陪伴患者，使患者始终充满康复的信心。

3 讨论

食管破裂穿孔是一突发而严重的疾病，是临床上较严重的急症之一，一旦确诊，应根据患者穿孔原因、部位、大小、时间及患者全身情况，选择相应的治疗方法和护理措施。一旦患者出现胸骨后疼痛或胸背部痛、胸闷、气短、呼吸困难、颈部肿痛和转颈痛、纵隔及颈部皮下气肿、发热等，要考虑食管异物并发食管周围炎、食管周围脓肿、颈部脓肿等纵隔感染。本组病例是吞咽异物48h后入院，入院已出现不同程度的感染症状，术后纵隔感染症状较重，因此，围手术期良好的护理可提高食管破裂治愈率及减少并发症。本组病例中65岁以上患者4例，我们用自制肠内营养液和能全力或白普力相结合的方法，降低了患者的住院费用，使满意率增加。笔者认为自制肠内营养液配方科学合理，操作简单、使用方便，适合基层医院推广应用。另外，严密观察病情，保持各引流管的有效引流，有效胸腔冲洗，预防慢性脓胸和肺部感染的发生，是治疗纵隔感染、抢救获得成功的关键因素。

[1]章素花.食管损伤性穿孔的观察及护理[J].护士进修杂志，2009，24（18）：1778-1779.

[2]徐荣和，马贵洲.食管鱼骨刺伤并穿孔致纵隔感染并食管气管瘘死亡1例[J].广东医学，2009，30（5）：823.