机械性碎栓联合接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓的护理

魏琳 胡采霞 叶日春 沈虹

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

颅内静脉窦血栓形成发病率低，容易误诊或漏诊，增加该病的致残率和致死率，文献报道死亡率达6%～15%[1]。早期诊断，迅速疏通闭塞的静脉窦有助于减少该病的并发症，降低致残率和致死率。2005年2月～2010年6月我科运用机械性碎栓联合接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成（CVST）12

例，取得较好的临床疗效，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者共12例，男4例，女8例，年龄27～53岁，平均42.1岁。急性（＜72h）6例，亚急性（72h～14d）1例，慢性（＞14d）5例，其中起病超过30d4例。本组病因：感染1例，非感染性7例（产褥期2例，口服避孕药2例，骨髓异常增生1例，高凝状态2例），原因未明4例。最为常见的症状为头痛（11例），伴有脑膜刺激征（3例），肢体无力（3例）、癫痫发作（3例）、视力下降（2例）。

1.2 方法 本组患者一经确诊立即采用机械碎栓和接触溶栓治疗。在微导丝导引下置入微导管，微导管到达血栓位置，利用微导丝进行机械性碎栓或利用导丝切割粉碎血栓。之后进行静脉窦内接触性溶栓，将微导管送到静脉窦内，使微导管头端进入或越过血栓部位，先行静脉窦造影，然后经微导管以1万U／min速率缓慢注入尿激酶，缓慢回撤微导管，继续缓慢注入尿激酶，注入尿激酶量不超过80万U。留置指引管于颈内静脉，指引管内留置微导管，微导管头端置于静脉窦内，返回病房。连续3～5d继续在留置的微导管内泵入尿激酶，每日泵入50万U，注意监测凝血功能。停用尿激酶后，改为华法林抗凝，维持国际标准化比值（INR）在1.5～2.5，同时给予波立维抗凝。

1.3 结果 本组患者均无手术相关的并发症，术中发现11例患者静脉窦部分再通，1例患者静脉窦完全再通。出院时痊愈（不遗留神经功能障碍）9例，遗留轻度神经功能障碍2例，死亡1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前观察 该病无特异性症状和体征，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、颈抵抗等颅内压增高征，可伴有癫痫发作和局灶神经功能缺失，如肢体无力、脑膜刺激征和视力下降等。本组头痛为最常见且最早出现的症状，对这类病人，护士应准确收集评估患者资料，向病人解释静脉窦血栓形成的原因、主要症状、治疗方法、预后、注意事项及如何与医生、护士配合，消除患者的顾虑，激发其战胜疾病的信心。

2.1.2 术前准备 了解患者既往有无造影剂过敏史，基础疾病情况，签写知情同意书，护士遵医嘱进行术前穿刺处皮肤的备皮，并告知禁食水。进行床上排尿训练，佩戴手腕部腕带。术前完善检查项目：除常规心电图、胸片检查，特别重视肝肾功能、凝血功能检测，严格掌握适应证和禁忌症。

2.2 术后护理

2.2.1 监护神经系统体征 脑静脉窦血栓直接机械性碎栓和接触性溶栓的主要并发症就是在溶栓和抗凝情况下的脑内致命性出血 应密切观察神经系统体征变化，每15～30min观察1次生命体征、意识、瞳孔、语言及肢体功能的变化情况，详细记录并签名，经常与病人交流，嘱其回答简单问题或活动肢体，以便及早发现病情变化进行处理，如出现头痛、失语、偏瘫等表现，要及时向医生汇报并处理。

2.2.2 留置鞘管的护理

2.2.2.1 保持管道固定，避免移位脱落 术后确保指引管及微导管固定在位，因避免移位是溶栓治疗的关键，术后连续3～5d仍需在微导管内泵入尿激酶。（1）患者术后回病房，立即与医生确定微导管位置，并用记号笔在管道外敷料与皮肤上同一直线标记，便于观察管道是否移位；（2）每次更换液体或尿激酶时切勿向外牵拉管道，特别注意三通接头处的管道连接情况；（3）翻身或移动患者时必须有一人负责保护管道，班班交接管道情况，注意保持动脉鞘管周围区域的无菌状态；（4）留置导管期间绝对卧床，保持术侧下肢伸直位，必要时予保护性约束，本组患者均征得患者同意后均用约束带对术肢进行制动，经过以上处理，无发生管道移位或脱管等情况。

2.2.2.2 保持液体通畅，避免导管堵塞 为了防止导引导管血栓形成，术中及术后在指引管内予生理盐水持续滴注，用加压袋恒定加压输液，保证液体持续进入，防止指引管堵塞。在更换压力袋时，应先关闭三通接头，避免动脉血液逆流堵塞导引导管，更换后应及时打开三通接头并调整滴速。

2.2.3 伤口观察 嘱患者要保持仰卧位，患肢伸直并制动至拔鞘后8h，防止因肢体过度活动造成出血。观察穿刺处伤口情况，动脉鞘有无渗血、渗液，如已拔鞘，观察术口加压包扎的松紧度，观察双侧足背动脉搏动、皮温色泽等并做好记录。

2.2.4 抗凝药物的护理 严格掌握药物浓度、剂量，有关溶栓药可选用尿激酶，尿激酶剂量尚无标准[4]，吉训明等[5]报道日均用量在90万U（最高100万U）是安全的。本组患者溶栓药物首日量为80万U以内，但此后微导管持续泵注量较低，每小时5万U，日均量50万U。我科采用输液微量泵泵入药物，严格交接班制度，确保药物在规定时间到达体内。此外还要密切观察患者有无出血倾向，如皮肤有无淤斑、出血点；鼻腔、黏膜有无出血；大便有无隐血；呼吸道、泌尿道以及颅内有无出血倾向等，加强凝血功能的监测；嘱病人术后避免用力咳嗽，保持大便通畅，以防局部压力突然增加，导致颅内或穿刺处出血，加重病情[6]。

2.2.5 观察有无下肢血管栓塞 术后至拔管后8h，每2h观察术侧足背肢体动脉搏动情况、色泽、肤温情况。双侧对比，如术侧搏动减弱或消失，皮肤变白或肤温下降，说明供血障碍，应检查穿刺部位是否包扎过紧，并及时报告医生处理。

2.3 出院指导 根据病因做好针对性出院健康宣教，指导患者生活规律，避免劳累，保持情绪稳定和大便通畅，合理饮食，宜进低盐、低脂、高纤维、易消化、清淡饮食，戒烟酒。服用抗凝药患者需坚持服药，勿自行停药，减量。注意观察皮肤黏膜有无淤斑、紫癜、出血、鼻衄、血尿、黑便等情况，定期复查INR，如有不适，立即复诊。

3 小结

机械性碎栓联合接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓，可提高溶栓效果，缩短溶栓时间，提高再通率，减少并发症[7]。由于该治疗技术较新，不仅需要护士具备较高的责任心做好临床观察、护理工作，还需要护士具备扎实的专科知识，追踪专科诊疗护理的新进展，为病人提供专业、优质的护理服务。

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[5]吉训明，凌峰，缪中荣，等.颅内静脉窦血栓形成的血管内介入治疗[J].中国脑血管病杂志，2004，1（3）：100-105.

[6]朱华云，彭胜.脑血管造影穿刺部位血管并发症的防治及护理对策[J].中外医学研究，2010，5（9）：122-123.

[7]Kumar S，Rajshekher G，Reddy CR，et al.Intrasinus thrombolysis in cerebral venous sinus thrombosis：single-center experience in 19patients[J].Neurol India，2010，58（2）：225-229.