血管畸形致PICC导管异位1例X线透视下复位成功的报道

茹晚霞，傅建英，刘佩佩

（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315040）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripheral lyinserted cent ralcatheter，PICC）是一种从外周静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，优点是操作方便、安全，并发症较其他深静脉置管少，但易发生导管异位［1］。血管畸形是导致PICC导管异位的原因之一，可在X 线透视下进行调整［2］。2010年9月，本院肿瘤外科对1 例胃癌术后化疗患者行PICC 时因左头静脉汇入锁骨下静脉角度过小，使导管在近左锁骨下静脉处折回腋静脉，在X 线透视下进行调整，使异位导管成功复位，现报告如下。

1 病例简介

患者，男，67 岁，农民。因胃癌术后化疗，于2010年9月15日行PICC。经静脉评估，选择左上肢肘上头静脉穿刺置管。嘱患者上臂外展90°，测量穿刺点到右侧胸锁关节处为39cm，再垂直下折到胸骨右侧缘第3肋间隙的长度为5cm。常规消毒，待干；铺巾，行静脉穿刺，穿刺角度为15～30°，见回血后将穿刺套管针继续送入0.5～1cm，撤出针芯后轻柔地推入导管44cm，撤出支撑导丝和插管鞘，体外留置5cm，尾翼锁定，用含等渗盐水的注射器抽回血，然后脉冲式冲洗管腔，接肝素帽，纱布压迫穿刺部位止血并予贴膜固定，常规摄胸正位片定位，报告PICC导管在近左锁骨下静脉处折回腋静脉。

2 导管异位调整方法及结果

安置患者平卧位，在X 线透视下预测导管从异位静脉退至锁骨下静脉所需长度为8cm，然后穿刺点建立无菌区，将导管退至锁骨下静脉。调整方法：患者上臂外展90°，退管10cm ，边送管边冲等渗盐水，送管5cm 时再次X 线透视查看导管位置，显示导管又折返入腋静脉，退出导管30cm，将患者左上肢内收再次送管，由于送管困难，送入导丝再送管，患者仍平卧位，左上肢内收，紧靠躯体，头侧偏并使下颌紧贴同侧肩部，再次送管至38 cm，X 线透视下查看导管位置，见导管在锁骨下静脉呈波浪型潜行，继续送管至44cm，X 线透视下见导管在左胸锁关节处弯曲下滑，为确认导管位置，在患者及家属同意下行静脉造影，确定导管位于上腔静脉，然后等渗盐水脉冲式冲洗管腔，接肝素帽，纱布压迫穿刺部位止血并予贴膜固定，穿刺点上方10cm 处预防性使用康惠尔水胶体透明贴，防止或减少机械性静脉炎的发生。PICC 置管成功后，顺利完成6 次化疗，于2011年4月1日拔管，导管留置时间197d，期间未出现并发症。

3 体 会

3.1 血管解剖变异易致PICC 导管异位 患者血管解剖结构变异，在行PICC 时易出现导管头端异位的可能［3］，且有文献报道［4］，由于头静脉静脉瓣较多，不易进锁骨下静脉，而进入腋静脉处的角度较大，因此易发生导管异位。本例患者在行PICC前，曾有外周静脉化疗史，由于外周静脉穿刺条件差，选择左上肢肘上头静脉行PICC 穿刺置管，置管后摄胸正位片显示PICC 导管在近左锁骨下静脉处折回腋静脉，透视下行静脉造影了解患者血管分布，显示该患者左侧头静脉与锁骨下静脉入口连接处形呈弓形向上，且角度较常人陡峭，送管时患者穿刺侧肢体外展90°，使弓形抬高，导管更易反折入腋静脉，造成导管异位。

3.2 X 线透视下调整异位导管可提高导管复位的成功率 在可视条件下调整异位导管位置，提高了导管复位的成功率，避免因反复调整导管造成对静脉内膜的损伤，减少机械性静脉炎及血栓性静脉炎等并发症的发生，本例在透视下将导管退出至弓形顶端，将穿刺侧肢体内收紧靠躯体，减少头静脉入腋静脉的角度，成功将导管送入锁骨下静脉，透视下见导管在锁骨下静脉呈波浪型潜行后下滑，通过静脉造影确定导管头端位于上腔静脉；行血管造影更加明确了导管头端的位置，确保安全用药。

［1］江南，卢芳燕，李爱萍.经外周置入中心静脉导管多处多次异位1 例的护理体会［J］.护理与康复，2011，10（9）：834－835.

［2］朱慧萍.经外周置入中心静脉导管的异位部位分析及对策［J］.护理与康复，2010，9（2）：153－154.

［3］余春华 李俊英.一例肺癌患者PICC 导管误入胸导管的护理［J］.护士进修杂志，2010，25（2）：189.

［4］何忠杰.危重患者斜卧位、坐位锁骨下静脉的上、下入路穿刺法［J］.中国危重病急救医学，2001，13（7）：403.