糖尿病性骨质疏松合并股骨颈骨折的围手术护理

李芬芳，杨连香，孙惠萍，陈淑萍

（杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

糖尿病性骨质疏松是指糖尿病并发单位体积内骨量减少、骨组织微结构改变、骨强度减低、脆性增加等易发生骨折的一种全身性、代谢性骨病，是糖尿病在骨骼系统的重要并发症之一［1］。骨质疏松症导致的骨折以椎体骨折、髋部骨折和腕部骨折最常见，而髋部骨折是骨质疏松病理性骨折危害最重、死亡率最高的一种骨折，临床上常采用手术治疗，其优点是减轻骨折疼痛，能早期起床活动，避免长期卧床引发的并发症，使患者早期恢复自理能力，减轻家庭与社会的负担。2010年1月至2011年5月，本院骨科收治48例糖尿病性骨质疏松致股骨颈骨折的老年患者，均行人工股骨头置换术，现将围手术护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组48例，男12例，女36例；年龄61～87岁，平均年龄76岁；糖尿病病程5～35年；骨密度测试显示不同程度降低；均为跌倒致股骨颈骨折，按Garden分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型25例，Ⅳ型19例；均行人工股骨头置换术治疗。

1.2 结果 本组患者手术均顺利，术后3～7d能在助行器保护下行走，平均住院日16.5d。术后随访3个月，患者血糖控制在较理想范围，检测空腹血糖4.3～8.5mmol／L、餐后2h血糖5.1～11.9mmol／L；未发生人工股骨头脱位及感染，3个月后均弃助行器行走，无跌倒事件发生。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者发生骨折后，担心无法手

术、预后差，易出现焦虑、紧张等不良情绪。因此，与患者多沟通，给予心理指导，用简明通俗的语言讲解疾病的相关知识、术前准备、手术目的、麻醉及手术方式、效果等，消除患者的顾虑，积极配合手术治疗和护理。

2.1.2 控制血糖 监测血糖4次／d，分别为早餐前及三餐后2h；对血糖控制不好的患者，调整胰岛素用量，同时加强糖尿病饮食宣教，营养科制定可行的饮食计划，控制空腹血糖在7.0mmol／L以内、餐后2h血糖在10.0mmol／L以内才可进行手术。

2.1.3 术前指导 训练患者床上排便，教会患者做呼吸操、扩胸运动及利用牵引床进行翻身及引体向上；发放疼痛教育卡，宣教疼痛相关知识，并给予有效止痛，保证睡眠；向患者讲明，一般行人工股骨头置换术后3～7d，可在助行器协助下下床活动，

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者回病房后去枕平卧6h，患肢下垫一软枕，使之抬高15°，保持外展中立位；进行心电监护，密切观察生命体征及手术部位出血情况，继续监测血糖；保持引流管通畅。

2.2.2 疼痛护理 术后，由于创伤大，局部出现淤血、肿胀，导致疼痛；早期功能锻炼，在运动时会感觉疼痛。采用疼痛数字评估量表（numeric rating scale，NRS）［2］评估患者疼痛程度，给予早期疼痛干预，按时、按需给药，实施个体化、多方式的超前镇痛方案。术后3d内按医嘱给予凯纷（氟比洛芬脂）50mg静脉注射2次／d、塞来昔布胶囊1片口服2次／d，在康复训练前30min给予止痛药，对中度及重度疼痛患者给予哌替啶75～100mg肌内注射，同时采用暗示、想象、聊天、看电视、听音乐等方法引导患者放松及分散注意力。本组轻度疼痛29例、中度疼痛14例、重度疼痛1例，镇痛后疼痛均减轻，能在医护人员指导下积极配合康复训练。

2.2.3 并发症预防护理

2.2.3.1 下肢深静脉血栓（DVT）DVT是下肢骨科术后常见并发症，可引起下肢肿痛、循环障碍，影响功能恢复，严重者致肺栓塞死亡［3］，尤为老年患者血液黏稠度高、血流缓慢，更易发生DVT。向患者讲解DVT的原因、危险因素及后果，进行饮食指导；有文献报道［4］，下肢DVT的发生率是上肢的3倍，因此避免在下肢穿刺输液；密切观察患肢血运情况，及早指导患者进行患肢主动、被动运动；按医嘱使用抗凝药物；对术后24h缺乏主动运动患者，采用人力挤压腓肠肌［5］，达到预防DVT目的。本组未发生DVT。

2.2.3.2 人工股骨头脱位 糖尿病患者髋关节骨密度下降明显，髋关节周围肌力减退，易发生人工股骨头脱位。指导患者术后3个月内，禁忌患肢内旋、内收中线和屈髋超过90°等动作；向患者反复强调以下注意点：侧卧时双膝之间放一个枕头，坐在床上时身体不能前弯拉棉被，坐位时脚不能交叉，不能坐低的椅子，坐位站起时不能向前弯腰，站立时脚尖不能向内、身体不能过度前弯。本组无1例发生人工股骨头脱位。

2.2.3.3 预防感染 糖尿病患者抵抗力低，防止术后感染尤为重要。预防呼吸道感染：术后6h半卧位坐起，利用牵引床进行引体向上及扩胸运动，做呼吸操；预防泌尿系感染：术后患者尽量自行排尿，对留置导尿管患者规范实施留置导尿护理，告知患者每天饮水1 500～2 000ml，视情尽早拔除导尿管；预防压疮：利用牵引床进行翻身，保持床单整洁、干燥，翻身时避免拖、拉动作；预防人工股骨头假体感染：保持引流管通畅，防止引流液逆流，拔管及换药时严格无菌操作。本组3例患者因胃肠道反应出现恶心、呕吐，未达到饮水量，且导尿管留置时间超过5d，出现尿路感染，行膀胱冲洗后感染控制并拔除导尿管。

2.2.4 功能训练

2.2.4.1 手术当天 术后6h生命体征稳定，患者能耐受的情况下即可进行踝泵练习。

2.2.4.2 术后第1天 进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸练习，保持收缩5s然后放松5s，重复进行，15～20min／次，2～3次／d。

2.2.4.3 术后第2天 继续以上运动的基础上，增加髋关节、膝关节的被动和主动运动。可使用CPM 机进行被动练习，2次／d，30min／次，角度和速度根据患者的耐受度调节；患者在无阻力情况下进行髋关节、膝关节主动伸屈运动，2～3次／d，15～20min／次。

2.2.4.4 术后第3～7天 继续进行上述运动，同时增加位置转移训练和步行训练。位置转移训练：由仰卧位至坐位，患者利用上肢和健侧下肢将患肢移近床边，先将患肢放下，再坐起，尽量减少髋关节屈曲角度（术后早期髋关节屈曲度一般控制在60°以内）；由坐位到站立，先将助行器放于床边，患者健侧肢体先着地，然后双手握住助行器，患侧下肢着地，将身体重心放于健侧肢体上，双手握住助行器保持平衡；上床时，按相反方向进行。步行训练：人工股骨头置换术后，一般3～7d下床活动，患者适应站立后，即在助行器辅助下开始负重步行，早期负重运动有利于软组织生长，促进肌肉功能的全面恢复，本组48例均在术后3～7d在助行器辅助下负重步行训练。

2.2.4.5 术后第8天至出院后 继续上述运动，在患者能耐受的情况下，逐渐增加活动度和训练时间，逐步恢复髋关节功能。本组患者15～21d康复出院，无严重并发症发生。

2.2.5 健康教育 由责任护士负责对患者进行健康指导。重视防跌倒的宣传教育，告知在髋关节没有达到足够的强壮及活动度前，借助他人或助行器协助步行，直到能保持平衡并有足够力量才能独立行走，独立行走时注意防跌倒，以免再次骨折；让患者学会使用食品交换法建立合理饮食结构，多食纤维素含量高的食物，控制含糖多的食物，补充维生素D以有利于钙的吸收，增加肌肉力量和平衡能力，维生素D含量较高的食物有鱼肝油、虾皮等；戒烟，避免酗酒，少喝浓茶、咖啡和碳酸饮料等，向患者说明烟中含有尼古丁和咖啡因，可加速钙的排出，酒能干扰维生素代谢和加速钙的排出；教会患者自己监测血糖和准确注射胰岛素，控制血糖在理想范围；体育锻炼和户外活动是防止骨质疏松症的有效措施，适当进行室外活动，阳光中紫外线能促进维生素D的合成，而维生素D可促进钙的吸收；对严重骨质疏松患者使用药物治疗，治疗药物有维生素D及钙制剂、雌激素、降钙素等［6］，对需要用药物治疗的患者，向其讲解药物的剂量、用法、注意事项和副作用，合理用药有利于药物的吸收、分布、排泄，并减少不良反应，达到治疗目的。

3 小 结

糖尿病性骨质疏松合并股骨颈骨折常采用人工股骨头置换术，效果较好。护理重点为术前加强心理护理、控制血糖；术后做好一般护理、疼痛护理，加强并发症预防护理，重视功能训练及健康教育，提高手术成功率。

［1］朱文卓，宋滇平.糖尿病性骨质疏松的研究进展［J］.昆明医学院学报，2008，（2B）：97.

［2］郭向丽，赵继军.疼痛评估的研究进展［J］.护理学报，2008，15，（12）：8-10.

［3］邱贵兴.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议［J］.中华骨科杂志，2005，25（10）：636-640.

［4］蔡平，李群.护理干预对老年患者术后下肢深静脉血栓形成的影响［J］.国际医药卫生导报，2010，2（21）：245-246.

［5］金巧玲.人力挤压腓肠肌对下肢静脉回流的影响［J］.护理与康复，2008，7（10）：731-732.

［6］陈昌贵，张涛，施小燕等.浅谈老年性骨质疏松症的社区诊治及健康教育.中国全科医学，2005，5（8）：397.