慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者的呼吸道管理

朱小芳，张 虹，林玲萍

（浙江医院，浙江杭州 310013）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者因咳嗽、咳痰、气促和/或喘息等症状会在短期内出现痰量增多，呈脓性或黏脓性［1］，易堵塞呼吸道，若不及时救治，可因短时间内PaO2急剧下降、PaCO2迅速升高、呼吸衰竭急性加重而危及生命。呼吸道管理的基本目的是保持呼吸道通畅。2009年1月至2011年1月，本院呼吸科对50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者进行系统呼吸道管理，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例，男44例，女6例；年龄70～92岁，平均81岁；均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准［2］，其中伴肺动脉高压性心脏病40例、肺性脑病12例、脑梗死后遗症7例、老年痴呆11例，50例患者除存在Ⅱ型呼吸衰竭外，尚未出现其他脏器功能衰竭。入院时患者SaO2（82.28±4.82）%、PaO2（49.17±7.86）mmHg、PaCO2（75.89±11.54）mmHg；予抗感染及解痉、祛痰、平喘、呼吸兴奋剂等对症治疗，辅以呼吸功能锻炼、营养支持、避免诱发因素。

1.2 结果 50例患者经治疗和系统呼吸道管理14d后，SaO2（91.48±3.92）%，PaO2（71.95±8.94）mmHg，PaCO2（62.72±9.46）mmHg；依据呼吸道管理疗效标准［3］，有效48例，2例因病情严重，转ICU继续治疗。

2 呼吸道管理

2.1 评估与监测 定时评估与随机评估结合，有利于尽早发现隐患，杜绝严重并发症。注意痰液颜色、性状、量；持续监测呼吸频率、节律、深度、脉搏氧饱和度（SpO2）等；不定期进行肺部听诊，根据呼吸音、啰音及痰鸣音的变化判断患者病情，及时向医生汇报并处理危急情况。本组1例在治疗过程中并发心力衰竭，及时发现和积极抢救后病情稳定；2例PaO2急剧下降＜40mmHg、PaCO2＞90mmHg，转ICU继续治疗。

2.2 合理氧疗 氧疗是AECOPD患者最基本、最重要的治疗措施之一，也是缓解病情进展和改善预后的主要方法之一。予低流量（1～2L/min）持续吸氧；定时复查动脉血气，根据血气情况及时调节给氧浓度及给氧方式，当患者病情变化，需要提高吸入氧浓度时，遵医嘱辅以呼吸兴奋剂刺激通气或使用无创呼吸机改善通气后再提高氧浓度，避免因吸入氧气浓度过高而加重CO2潴留［4］；指导患者呼吸肌锻炼，教会患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸，提高氧疗效果；密切观察氧疗效果，氧疗过程，当患者呼吸过缓、意识障碍加深，考虑CO2潴留加重，及时采取增加通气量的措施。本组18例采用普通双通鼻塞吸氧、32例采用鼻导管吸氧，其中15例每天间歇行无创通气治疗，除2例因PaO2急剧下降而采用鼻导管加面罩加压吸氧并转ICU治疗外，其余患者氧疗有效。

2.3 通畅呼吸道

2.3.1 口腔清洁 口腔内及咽部的分泌物增加容易堵塞呼吸道，并加重病情。有研究表明［5］，肺部厌氧菌感染主要来源于口腔，必须重视口腔护理，保持口腔清洁。生活能自理患者指导其每次咳痰后用温水或西帕依固龈稀释液漱口；生活不能自理患者，用等渗盐水或西帕依固龈稀释液液棉球行口腔护理；口腔真菌感染患者，用3%碳酸氢钠液棉球行口腔护理。

2.3.2 气道湿化 老年患者因年老体弱、对气道反应性差及咳嗽咳痰能力下降，导致痰液黏稠。湿化气道可使呼吸道保持一定湿度，稀释痰液，有利于排痰。常采用氧气雾化吸入［6］，氧流量6～8 L/min，2次/d，10～15min/次，雾化过程注意观察患者有无呼吸困难、胸闷、气急等不适症状。本组33例痰液黏稠、咳痰困难患者采用等渗盐水3ml加溴环已胺醇15mg雾化吸入，17例气喘明显、呼吸浅促、咳嗽咳痰能力差的患者用等渗盐水3ml加布地奈德混悬液2ml雾化吸入；40例患者雾化吸入无不适反应，10例患者在雾化吸入过程中自觉胸闷不适而停止治疗，经静脉补液及药物治疗后好转。

2.3.3 指导有效咳嗽 有效咳嗽可促进排痰。指导患者取坐位或站位，上身略前倾，缓慢深吸气，屏气几秒钟，然后张口连咳3次，咳嗽时收缩腹肌，或用手按压上腹部，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，再深吸气，重复之前动作，连续行2～3次后稍作休息［7］，每次3～5min，5～6次/d。本组37例患者有学习能力，能正确掌握有效咳嗽技巧，无不适反应。

2.3.4 翻身与叩背 定时改变体位和叩背，能使支气管内不易咳出的痰液因振动产生咳嗽反射而咳出。叩背选择在晨起及两餐间、雾化结束15～20min后进行，可提高排痰效果。患者半卧位、坐位或侧卧位并充分暴露背部，操作者将5指并拢呈杯状，腕关节用力，由下至上、由外向内，有节奏地叩击患者背部，同时指导患者深呼吸及有效咳嗽；叩击频率5～15次/min，3～4次/d。本组40例采用叩背，其中8例联用振动机排痰；10例因病情严重、心肺功能不良、极度消瘦、身体耐受力差而未叩背，选用振动排痰机排痰。

2.3.5 振动排痰 采用振动排痰机对长期滞留于肺部或较深层的气道分泌物进行多方位震动、挤压、定向引液，使痰液更容易排出体外，且频率和力度稳定，同时还可改善肺部血液循环。不能采用叩背排痰或经叩背排痰效果不佳的患者，配合使用振动排痰机振动排痰，效果较好。使用振动排痰机的时间选择同手工叩背，患者可取卧位或坐位，护士一手固定患者身体，一手持排痰机把柄，缓慢将叩击头在患者身体表面移动，顺序为由下至上、由外向内，先右肺再左肺［8］，肺部感染严重部位可延长停留时间。基本治疗频率为20～35 CPS，2次/d。本组18例患者使用振动排痰机协助排痰，无不适反应。

2.3.6 电动吸痰 患者经手工叩背和振动排痰机排痰后，呼吸道仍然存在大量分泌物难以排除，肺部听诊呼吸音偏低、痰鸣音明显，SpO2无明显上升，应采用电动吸引器进行深部吸痰。清醒患者吸痰前做好解释以取得配合；吸痰前给予高浓度吸氧；吸痰严格按护理技术操作程序［9］进行；吸痰过程严密观察患者有无紫绀、憋气、胸闷、呼吸困难、出汗等症状，予心电监护及SpO2监测。本组15例予电动吸痰。

3 小 结

系统的呼吸道管理是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者救治过程中一个关键的步骤。首先做好患者呼吸道评估及呼吸监测，进行合理氧疗，做好口腔清洁、气道湿化、有效咳嗽、翻身扣背、振动排痰及电动吸痰等呼吸道通畅管理，以提高AECOPD患者的救治成功率，从而提高患者的生活质量。

［1］张珍祥.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗［J］.内科急危重症杂志，2009，15（5）：226－229.

［2］中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8.

［3］尤黎明.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：14.

［4］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2010：68.

［5］王模荣，薛存宽，杨荣时.老年患者肺部厌氧菌感染的临床分析［J］.实用老年医学，2003，17（1）：46－47.

［6］顾永萍，孙国妹，朱小燕，等.两种雾化吸入法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能和治疗效果的影响［J］.护理与康复，2009，8（11）：906－907.

［7］梁涛，郭爱敏.临床护理学：氧合［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2002：347.

［8］王鲁霞，李满华，林艳娟，等.G5振动排痰仪在慢性阻塞性肺病患者排痰护理中的应用［J］.佛山科学技术学院学报（自然科学版），2011，29（2）：76.

［9］王秀芳.护理技术操作程序与质量管理标准［M］.杭州：浙江大学出版社，2007：146－148.