汞接触史食管癌患者皮肤放射性溃疡1例的护理体会

沈平群，谢淑萍，方伟虹

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022）

放射治疗（简称放疗）是当今治疗恶性肿瘤最常用的方法之一，在进行放射线外照射时相应部位皮肤不可避免亦受到照射，特别是放射野在颈、胸、腋窝、腹股沟、会阴等部位，放射性皮肤损伤是经常发生的问题，不仅增加了患者心身痛苦、经济负担，且常因此被迫停止放疗，影响了治疗效果。长期接触汞、镉、铅、铜等重金属者，特别是汞，很容易被皮肤以及呼吸道和消化道吸收，停止接触后10余年，尿汞仍可超过正常［1］。汞能屏蔽X射线［2］，使放疗者加重了放射性皮肤损伤程度。2010年5月，本院放疗病区收治1例有多年汞接触史的食管癌患者，放疗期间发生较严重的皮肤溃疡，立即给予对症治疗及护理，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，61岁，工人。因食管中上段中－低分化鳞癌伴纵隔及锁骨上淋巴结肿大入院。入院后第1天予奥先达、第1～3天予5－Fu化疗，1疗程后开始行放疗，治疗参数设置为前后T型野DT 60Gy/30F、右锁骨上 DT 60Gy/30F、左锁骨上DT 50Gy/25F，当放疗剂量至DT 40Gy/20F时患者出现照射野皮肤发痒、灼痛、干性脱皮，至DT 50Gy/25F时患者全身出现散在皮疹，并出现反复高热，体温39°C，暂停放疗，遵医嘱抗过敏、抗炎治疗3d未好转，全身皮疹融合成片，放疗区皮肤出现湿性脱皮，背部皮肤呈T型浅溃疡，约15cm×20cm，双锁骨上皮肤散在破损并伴有渗液，口腔、双唇多处溃疡形成，颜面及四肢水肿明显，实验室检查显示白蛋白29.5g/L，予加强营养支持治疗，建议患者行皮肤活检，但患者拒绝，经对症治疗8d，症状未见好转，追问病史，患者系制药厂工人，有30多年汞、氯气等有毒物质接触史，请皮肤科医生会诊，予抗病毒、抗过敏治疗，躯干部位给予湿润烧伤膏外涂后绷带包扎，4d后背部破溃皮肤基本结痂、红斑好转，口腔溃疡缩小，颜面、四肢水肿完全消退，体温正常，复查食管吞钡摄片显示食管病灶基本消退，考虑放射性皮炎严重，不能耐受放疗，故出院。

2 护 理

2.1 心理护理 本例患者因放疗出现口腔溃疡、疼痛，影响进食，且反复高热、放疗区皮肤湿性反应严重，患者担心预后，心理压力大，产生焦虑情绪。护士加强与患者沟通，请院内心理咨询师协助安慰患者，耐心讲解放疗相关知识，请皮肤科医生会诊，积极寻找原因，配合医生制定治疗护理方案，患者焦虑情绪逐渐缓解。

2.2 皮肤护理 放射性皮肤损伤多表现为湿性皮炎，当照射剂量达到20～40Gy后，基底层内的前细胞不能再产生新细胞，成熟的上皮细胞持续丢失，毛细血管扩张迂曲及小血栓形成引起缺血、坏死，导致上皮剥脱，形成溃疡［3］。传统理论认为创口愈合需要干燥环境及氧气，但有研究发现密闭潮湿环境能保持创面湿润，促进创口愈合，还可减少创口感染的发生，比在干燥状态下愈合得快［4、5］。本例患者放疗20次时诉照射野皮肤发痒、灼痛，检查有干性脱皮，随后出现渗液增多伴溃疡形成，以等渗盐水清洗渗出物后再次冲洗创面，待稍干燥后根据创面大小将多爱肤敷料剪成不同形状及大小，从创面一边向另一边粘贴，轻压敷料，防止空气滞留，视渗液及敷料粘贴情况每日更换1～2次。由于该患者皮肤反应重，上述对症处理愈合慢，依据皮肤科医生会诊意见，创面等渗盐水清洗后，改用湿润烧伤膏外涂0.5cm厚，躯干部位绷带包扎，双侧颈部用无菌纱布覆盖，4d后局部破损皮肤结痂愈合，红斑逐渐消退。

2.3 营养支持 放疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度损害，加强营养对促进组织修复、提高治疗效果及减轻毒、副反应有重要作用。本例患者因出现放射性口腔炎、食管炎，进食后疼痛感加重，一度拒绝进食，使机体营养失调，查血白蛋白29.5g/L，向患者讲解营养对疾病治疗及恢复的重要意义，指导患者进温凉半流质或流质，进食时取坐位或半坐卧位，进食后饮少量温开水冲洗食管，减少食物残渣滞留口腔及食管，并予静脉营养支持，出院时患者血生化指标在正常值范围。

3 体 会

皮肤损伤是放疗常见的副作用，约87%放疗患者可出现红斑及以上的皮肤反应［6］。皮肤接触汞致汞毒性皮炎的临床表现多种多样，多呈全身分布，皮疹类型以丘疹或斑丘疹多见，个别表现为剥脱性皮炎或局限性皮炎［7］。本例患者有常年汞接触史，根据皮肤专科的会诊意见，综合患者病史及皮肤反应的表现，考虑放疗诱发了患者汞毒性皮炎的急性发作，且受损范围与照射野一致。通过对此例患者的护理，体会到在采集患者病史时，要询问患者职业，对从事重金属接触职业的患者，仔细询问重金属接触物和接触时间，对临床治疗及护理可起到指导作用；在为有重金属接触史患者制定放疗计划时应考虑减量放疗；护士护理此类患者时，加强皮肤评估，每次放疗前使用比亚芬软膏预防放射性皮肤损伤，放疗区皮肤保持清洁干燥，减少摩擦，嘱患者穿全棉宽松衣服，以减轻皮肤反应的发生，使患者尽可能完成放疗。

［1］钟晓丽.临床护理中漏出汞的防护［J］.中国误诊学杂志，2009，9（5）：1064－1065.

［2］王洪林.医用加速器“挡束块”的辐射屏蔽作用［J］.中华放射医学与防护杂志，2004，6（3）：280－281.

［3］焦玉红，路平华，江瑞霞.金因肽治疗放射性皮炎的疗效观察［J］.护理与康复，2006，5（1）：55.

［4］郑云慧，朱群娥.保湿敷料与伤口愈合［J］.护理与康复，2007，6（3）：157－159.

［5］章海珠，陈建华，谢淑萍.湿润烧伤膏用于防治急性放射性皮肤损伤的效果观察［J］.护理与康复，2009，8（4）：358－359.

［6］徐萍，李国珍，袁秀凤.比亚芬乳膏预防放射性皮肤损伤的效果观察［J］.护理与康复，2008，7（6）：475－476.

［7］任颖，韩贞琳，胡英华，等.朱砂致汞毒性皮炎3例报告［J］.中国工业医学杂志，2005，12（6）：345－346.