脐带帆状附着前置血管断裂胎儿60例结局分析

刘素芳，徐 红，翟新茹

（1.河北省正定县人民医院妇产科，河北正定050800；2.河北省正定县妇幼保健院妇产科，河北正定 050800）

脐带帆状附着前置血管断裂胎儿60例结局分析

刘素芳1，徐 红1，翟新茹2

（1.河北省正定县人民医院妇产科，河北正定050800；2.河北省正定县妇幼保健院妇产科，河北正定 050800）

脐带；心率，胎儿；胎儿窘迫

脐带帆状附着系指脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，当胎盘血管穿过子宫下段或胎膜跨过子宫颈内口时则成为前置血管，当胎膜破裂时易造成血管破裂出血，前置的血管被胎先露压迫时，可致循环受阻而发生胎儿宫内窘迫，甚至死亡［1］。本文分析我院脐带帆状附着前置血管断裂胎儿60例的结局，以提高临床医师高度重视，尽早发现脐带帆状附着，减少胎死宫内和新生儿死亡的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008—2011年分娩患者6 890例，其中诊断为脐带帆状附着60例，脐带帆状附着的发生率为0.87%。脐带帆状附着孕妇年龄19～38岁，平均（28.7±5.3）岁；本组初产妇41例（双胎4例），经产妇19例，孕35～37周12例，孕37～40周41例，孕41～42周7例，8例以阴道出血入院，32例入院后进入产程自然破膜，6例宫口开全入院待产，12例在宫口未开或刚刚临产即自然破膜或阴道出血，6例活跃期破膜后出现阴道出血，2例宫口开全后破膜即流出Ⅲ度污染羊水，随即胎心音消失。阴道出血量＜50mL者10例，50～150mL者15例，151～300mL者3例，22例无阴道出血。入院时（或临产后）听不到胎心音者2例，有胎儿宫内窘迫征象者44例（胎心率＜120次/min或＞160次/min），胎心音正常者10例。

1.2 分娩结局：剖宫产术52例，阴道助产2例，阴道自然分娩6例。60例脐带帆状附着孕妇获活婴60例，19例且因重度窒息转新生儿科抢救，死产2例，新生儿早期死亡3例。

1.3 胎盘检查：60例均为脐带帆状附着，脐带均附着于胎膜上，脐根部距胎盘边缘4～10cm，胎膜破口处静脉断裂30例，其中1例为脐根部静脉断裂。

2 结 果

2.1 脐带帆状附着前置血管断裂胎心监护情况：60例孕妇共行胎心监护258次（死胎除外），少者1次，多者7次。50例出现胎心监护异常，包括无应激试验无反应型和宫缩应激阳性或可疑；其中NST无反应型23例，宫缩应激试验试验出现变异减速20例，晚期减速3例，联合减速2例，胎心消失1例。1例在产时监护中，宫口开到7cm，突然出现阴道出血100mL，胎心监护正弦曲线，胎心很快消失。其余产前胎心监护无应激试验均为有反应型，产时监护宫缩应激试验均为阴性。胎心监护结果中仅正弦曲线有特异性，提示胎儿急性失血。因此，加强产时的胎心监护，对及时发现胎儿异常有重要的作用。2.2 分娩方式及新生儿评分：60例孕妇共分娩新生儿60例。其中剖宫产52例（86.7%），阴道分娩8例（13.3%）。脐带帆状附着孕妇分娩的新生儿中，阿普加评分≤7分者19例（31.7%），其中剖宫产儿11例，阴道产儿8例（含死产2例，死胎2例）。脐带帆状附着一经确诊，应立即结束分娩，如宫口已开全，胎头已下降，立即阴道助产分娩；否则，立即剖宫产。断脐带前，尽量自胎盘根部将脐带血挤向胎儿，达到自体输血的目的。

3 讨 论

帆状胎盘是脐带帆状附着在胎膜上，脐血管通过羊膜与绒毛膜进入胎盘，胎膜内脐带血管在远离胎盘边缘分离而仅被一羊膜皱襞围绕，易形成前置血管，这样的脐血管容易受压或损伤，导致胎儿宫内窘迫甚至死亡。此种胎盘发生率为0.24%～1.8%，其中多胎妊娠的发生率较高，大约是单胎妊娠的10倍［2］。

脐血管经羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口时，处于胎先露之前，称为前置血管，前置血管发生率为0.026%。当前置血管断裂时，胎儿失血并发生胎儿窘迫，如不及时终止妊娠，胎儿继续失血而发生失血性休克甚至死亡，前置血管破裂的发生率为83.3%。如不合并其他疾病，对母亲没有直接的影响。

破膜与阴道出血关系，①由于胎膜上的脐血管没有华通胶的保护，容易受压引起胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）。这种压迫可以使脐血流受阻，局部血管内压力增高，在破膜前即可以发生自发断裂出血，易被误诊为前置胎盘。但前置胎盘如果出血不多，不会有胎心的明显变化。而前置血管破裂后，即使少量出血胎心也会发生急剧变化。因此，在阴道出血不多而胎心发生急剧变化时应考虑本病。对于孕期发现的FGR，尤其胎心监护有脐带受压的表现时也应考虑本病的可能。出血较少时易与“见红”混淆，应做进一步检查，如羊膜镜检查可见胎膜上有血管经过。阴道检查在开大的宫颈口可触及不滑动的有搏动的条索状物，此为有效的诊断方法。如能及早诊断，则可争取在大血管破裂前娩出胎儿。因此，应重视“见红”。②破膜同时有血管断裂的并不多见，对死胎产后检查胎盘发现，脐带与胎膜交界处扭转并有一条血管断裂。如果是脐血管的分支断裂，可表现为血性羊水或血性分泌物，大血管断裂则表现为阴道出血同时胎心变慢或消失。因此，破膜后需密切注意羊水性状，有望在大血管破裂前做出诊断。如果怀疑本病还可迅速取阴道血做碱性变性试验，即加入25%NaOH后如仍为鲜红色证实为胎儿血，可确诊本病。若为棕褐色，则考虑为母亲血，方法简便易行。

脐带帆状附着临床少见，脐带帆状附着易引起胎儿宫内窘迫，并发胎膜上血管破裂及血管前置，导致胎死宫内，新生儿重度窒息及新生儿死亡。其妊娠结局不理想，围生儿病死率高，尤其合并前置血管时围生儿病死率达58%～73%，是脐带帆状附着的最危险状态［3］，发生率为0.28%。前置血管发生破裂出血时，剖宫产胎儿的病死率与阴道分娩者相差无几。对于脐带帆状附着的前置血管破裂，重在早期诊断，由于本病症状非特异性，易误诊为胎盘早剥及“见红”。因此早诊断的关键是应对本病有所认识，提高警惕，不仅对产前和产时出血要考虑本病的可能，对没有出血的胎儿窘迫病例，尤其胎心监护有脐带受压表现的，应高度警惕本病的存在。对产前不明原因的阴道出血，应及时作阴道检查，并取血作APT试验，如果证实出血源于胎儿，且胎儿有存活希望时，应及时终止妊娠。

脐带附着异常目前并无特效的诊断方法，因此产前检查对胎盘附着异常的筛查十分重要，超声发现脐带帆状附着，同一超声机及同一医师诊断，经腹常规检查胎儿，仔细检查胎盘的位置、形态，脐带与胎盘的连接关系、脐血管分支走行方向及数目等。观察胎膜上血管附着情况，胎儿先露部位前方、宫颈内口及其附近有无血管走行，检测横跨血管血流频谱，以鉴别是否为脐带血流频谱。尤其是合并前置血管时，应加强对胎儿生长发育进行临床监护，根据胎儿情况选择分娩时间和分娩方式，指导临床择期剖宫产。脐带帆状附着易误诊为胎盘早剥、前置胎盘。胎盘早剥一般伴腹痛，严重时下腹压痛，反跳痛，板状腹，伴血压下降，患者有休克症状。前置胎盘为无痛性阴道出血，且阴道出血量与患者贫血程度相符。在排除前置胎盘、胎盘早剥等疾病时，应高度警剔脐带帆状附着。近年来随超声技术的不断提高，超声检查的简便、安全和可重复性使脐带异常附着的确诊成为可能。如能普遍开展妊娠中期的脐带帆状附着前置血管的彩色多普勒超声筛查，条件允许情况下，对可疑病例同时作阴道彩色多普勒超声检查，将会大大提高前置血管的检出率。这为临床的诊治提供重要依据，为高危胎儿争取抢救时机，有效降低胎儿的病死率。

综上所述，本文报道脐带帆状附着前置血管断裂60例在产前超声检查、产后、术后检查胎盘脐带发现。60例中获得55例胎儿存活，19个胎儿出现不同程度的窒息。死产2例，新生儿早期死亡3例。说明本病对胎儿威胁极大，因此应提起临床医师高度重视。产前B超、胎心监测、APT试验可协助诊断，仔细地产科检查对诊断更有帮助。

脐带帆状附着增加了围生期胎儿死亡的风险，产前早期诊断及时终止妊娠是挽救胎儿的关键，对产前发现脐带帆状附着尤其是伴有前置血管的孕妇，应加强产前胎心音监护，尽量于37～38孕周终止妊娠。分娩时选择剖宫产，只有在血管破裂前行剖宫产术才能挽救胎儿生命。一旦发生前置血管破裂，应迅速终止妊娠，积极抢救胎儿生命，彩色多普勒超声在诊断脐带帆状附着以及脐带帆状附着血管前置准确率高，要重视产前检查能够在产前早期诊断，同时根据临床表现（阴道出血、分娩期胎心的变化）指导临床处理，从而有效的降低围生儿病死率。

［1］ HASEGAWA J，MATSUOKA R，ICHIZUKA K，et al.Ultrasound diagnosis and management of umbilical cord abnormalities［J］. Taiwan JObstet Gynecol，2009，48（1）：23-27.

［2］ 杨红琳，叶亚梅.彩色多普勒超声对脐带帆状附着的诊断分析及临床价值［J］.中国医师杂志，2009，11（8）：1128-1129.

［3］ LUO HY.One case of umbilical core developmental anomaly pregnantwomen combination with velam entous placenta ins ertion［J］.Chin JObstet Gynecol Pediatr（El ectron Ed），2009，5（3）：315.

（本文编辑：刘斯静）

R714.56

B

1007-3205（2012）02-0234-03

2011-11-24；

2012-01-15

刘素芳（1976-），女，河北正定人，河北省正定县人民医院主治医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.049