乙状窦后入路微血管减压术治疗原发性面肌痉挛

张 祥

（河北省沧州市中心医院神经外三科，河北沧州061001）

乙状窦后入路微血管减压术治疗原发性面肌痉挛

张 祥

（河北省沧州市中心医院神经外三科，河北沧州061001）

面部单侧痉挛；减压术，外科；治疗

原发性面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）指一侧颜面部阵发性、不自主的肌肉痉挛性抽搐。目前已确认是面部神经根受责任血管压迫而发生脱髓鞘病变，传入与传出神经纤维之间冲动发生短路所致。微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是治疗原发性HFS的惟一有效的方法，具有完整保留神经、血管功能的特性，因而它成为HFS的首选治疗方法［1-3］。我科从2006年6月—2009年6月应用MVD治疗HFS患者124例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组HFS患者男性28例，女性96例；年龄32～65岁，平均51.7岁；病程4～10年，平均5.6年。均表现为一侧面部肌肉不自主、无痛性、阵发性抽搐，由眼睑向下逐渐延伸至口角，持续时间逐渐延长，间隔时间逐渐缩短，程度逐渐加重。所有患者此前均接受过针灸、肉毒素封闭、抗癫痫药物等治疗，84例患者症状短时缓解，但均复发。

所有患者均经CT及MRI检查以排除脑桥小脑角占位性病变，并均行面神经核磁断层血管成像扫描（magnctieresonancetomographicangiography，MRTA），明确责任血管的起源及与神经的相互关系。

1.2 手术方法［4］：取患侧耳后发际内横窦下直切口，显微镜下打开病侧脑桥小脑角池，在面神经与舌咽神经间隙暴露面神经根，判断责任血管并分离。术中分离责任血管需从面神经根向远端锐性分离并松解面神经根周围蛛网膜粘连，仔细观察面神经出脑干区（root eoit zone，REZ）。注意周围血管有无压迫，要360°探查。显微镜下暴露面神经及其周围，探察，行神经血管分离，涤纶毡垫隔或静脉电凝切断，行面神经根蛛网膜松解。

2 结 果

2.1 责任血管：124例患者术中均发现面神经有血管压迫。单一责任血管81例（65.3%），其中小脑前下动脉（anterior inferior cerebllar artery，AICA）43例，小脑后下动脉（posterior inferior cerebllar artery，PICA）26例，椎动脉（vertebral artery，VA）9例，静脉3例。复合血管压迫43例（34.7%），其中AICA+ PICA 18例，AICA+VA 13例，PICA+VA 7例，AICA+PICA+VA 3例，动脉合并静脉2例。

2.2 术后疗效：术后症状完全缓解108例；明显改善11例；无效者行二次探查5例，其中3例术后症状完全缓解。随访2年，复发1例。本组手术总有效率为96.8%。术后出现一过性发热者22例（17.70%），轻度面瘫9例（10.1%），术侧听力障碍者6例（4.8%），随访2年，4例听力障碍未恢复。本组无死亡病例。

3 讨 论

HFS是责任血管长时间刺激和压迫使REZ脱髓鞘，导致传导通路间发生短路。MVD用垫开物将责任血管和面神经根部分开而达到治疗目的。Moller［5］在研究HFS的病理生理学后，认为还有除血管压迫外其他病因，面神经运动核兴奋性异常增高可能也是其病因之一，同时面神经受责任血管刺激和压迫可能导致此病理变化。因此，对于根本病因为血管压迫的绝大部分原发性HFS，MVD是惟一首选根治方法，它能避免损伤血管、完全保留神经的功能，而且治愈率高达98.3%［6］。我们认为在治疗过程中做到以下几点尤为重要。

3.1 术前评估：行磁共振血管断层成像对术后疗效和术中难易度进行评估。对年龄超过60岁或既往有呼吸系统和心血管系统疾病者进行功能评价。

评估每个手术的操作困难程度可以帮助术者进行心理准备。术前MRTA可以了解脑桥延髓池蛛网膜下腔宽度以及绒球小结叶凸起程度，这样能够预测手术的困难程度，当MRTA检查出发达的绒球小结叶，表明手术时REZ的视野可能被其阻挡，需要切除部分绒球小结叶以暴露充分［7］。如果MRTA发现蛛网膜下腔狭窄，提示手术进入面神经REZ的空间很窄，在暴露面神经根前需要充分排空脑脊液，降低颅内压，使操作空间增大，有利于手术完成。术前MRTA能分辨出责任血管来源，了解压迫血管的走形、粗细，做到术中有的放失。

3.2 手术策略：有效显露，术中先剪开脑桥小脑角池的蛛网膜，充分排空脑脊液，以利于使小脑塌陷形成足够空间。术前磁共振显示小脑绒球小结叶发达、脑桥延髓池蛛网膜下腔狭窄时术前行腰椎穿刺置管或术中行脑室枕角穿刺，以利于减轻对小脑的牵拉。依次锐性剪开后组颅神经、小脑绒球、听神经三者之间的蛛网膜，当绒球小结叶发达时切除部分绒球小结叶，使用显微剥离子与显微吸引器进行逐步分离，便于充分显露绒球小叶下方的REZ区，避免过度牵拉造成滋养血管、穿支动脉及内听动脉的损伤，降低发生面瘫及听力障碍的几率。辨别责任血管，多数学者［8］认为本病的发病与面神经根传导通路受到刺激或压迫所致，少部分见于面神经麻痹恢复不全的患者。血管压迫报道较多［9］，责任血管总是位于（REZ区），多呈袢状从前下方（REZ区）通过并造成压迫，多为AICA、PICA、VA或这些血管的联合。勿将与面神经接触的血管误认为责任血管。360°探查不要遗漏责任血管。术中对小脑的过度牵拉、脑脊液过多过快的排放可能使责任血管发生移位。因此在发现REZ区有单根血管压迫，但不明显的情况下，要警惕该血管可能存在移位。当REZ有大血管压迫时，要探查大血管下方，不要遗漏隐藏在大血管下面的穿支血管。

3.3 手术并发症：听力障碍与面瘫是HFS患者行MVD后最常见的并发症。特别是听力障碍难以恢复。究其主要原因，对听神经的直接机械性损伤并不重要，而在于处理责任血管时引起了内听动脉的痉挛缺血［10］。微血管减压手术过程中，面神经根的显露是手术的成功关键，而显露过程中可能损伤脑组织、神经及其滋养血管。我们的体会是术中一定要有充分耐心，特别是小脑饱满脑脊液引流不充分时。切开硬脑膜后，多数患者脑脊液引流并不充分，小脑组织的张力往往较高，这种情况下如果急于打开脑桥小脑角池，肯定会造成小脑组织的损伤，应在确保不损伤脑组织的前提下，在显微镜下打开脑表面增宽的蛛网膜下腔，小心地压迫小脑，避免骨窗缘对小脑的嵌顿，使少量的脑脊液缓慢流出，继续缓慢引流脑脊液，待小脑张力下降后再缓慢靠近脑桥小脑角池。术中应注意寻找小脑表面引流效果较好的蛛网膜下腔，其多位于小脑表面较粗的血管两侧。接近骨缘的是脑桥小脑角池，手术中优先打开此池可以帮助脑组织充分回缩，保证充分暴露视野后，再接近目标脑神经。术中电生理监测有助于颅神经保护，但并不足以取代正确的手术操作技术。Dannenbanm等［11］认为术中监测并非必须，没有术中监测仍然能够将并发症控制在最低水平。

3.4 对术后2年内复发者二次手术探查：本组2例中发现1例垫棉脱落，1例有其他血管压迫。手术结束后小脑组织复位，引起垫片位移，可导致责任血管重新压迫面神经或垫棉太小未完全减压。面神经根受压常常不仅是1根血管，可能同时有2条或2条以上血管压迫，手术时只注意一些大的血管，而对于一些小血管压迫未予足够重视，都是复发的原因。

综上所述，术前评估、术中操作细节对成功开展MVD尤为重要，随着技术的完善和改进，可以使手术的并发症和复发率进一步降低。

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［10］于炎冰，张黎.微血管减压术与颅神经疾病［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（2）：97-101.

［11］DANNENBANM M，LEGA BC，SUKI D，et al.Miemvascular decompression for hemifacial spasm：long-term results from 114 operations performed without neurophysiologieal monitoring［J］.J Neurosurg，2008，109（3）：410-415.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2012）12-1482-03

2012-04-06；

2012-07-20

张祥（1976-），男，河北献县人，河北省沧州市中心医院副主任医师，医学硕士，从事神经外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.047