急性硬膜下血肿并发脑疝的临床救治

李俭普 张文彬

(河南省濮阳市人民医院神经外科 河南濮阳 457000;①武警医学院附属医院脑系科)

急性硬膜下血肿伴脑疝病情危重，致残率、致死率高。临床中如何及时、正确救治该组患者，尤为重要。我院2002年10月～2011年3月救治了110例急性硬膜下血肿伴脑疝的颅脑损伤患者，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组共110例，男89例，女21例;年龄15～71岁，平均(43±1)岁。致伤原因:车祸伤71例，高处坠落伤23例，摔伤13例，打击伤3例。受伤机制:减速伤86例，加速伤19例，旋转性损伤5例。受伤部位:枕部43例，颞顶部56例，额颞部11例。

1．2 临床表现 浅昏迷50例，中度昏迷39例，深昏迷21例;GCS评分3～11分，其中3～5分13例，5～8分54例，8～11分43例;双侧瞳孔散大49例，单侧瞳孔散大61例;受伤后瞳孔散大时间 ＜0．5小时11例，0．5～1小时8例，1～2小时13例，2～4小时47例，＞4小时31例;瞳孔散大至手术时间＜0．5小时19例，0．5～1小时18例，1～2小时39例，2～4小时21例，＞4小时13例;去脑强直73例;全部患者均有一侧肢体偏瘫;巴宾斯基征一侧阳性87例，双侧阳性23例;呼吸困难64例，血压不稳49例，误吸23例，呕吐47例。合并颅底骨折87例;合并四肢、脊柱、锁骨、肋骨、颌面骨骨折46例。

1．3 辅助检查结果 入院后全部行急诊CT扫描。结果:主要表现为硬膜下血肿，血肿厚度＜10mm 2例，10～20mm 69例，＞20mm 19例。中线移位＜5mm 23例，5～15mm 67例，＞15mm 20例;合并脑挫裂伤105例，合并对侧硬膜外血肿34例，合并蛛网膜下腔出血43例，颅骨骨折63例，脑室出血21例，蝶窦、筛窦积液87例，颅内积气41例，脑脊液耳漏46例、鼻漏83例。

1．4 治疗方法 包括院前急救，手术、药物、康复等综合疗法。保持呼吸道通畅:院前急救发现呼吸困难患者，立即清除口鼻咽部分泌物，给予气管插管或口咽通气道。术后早期给予气管切开。鼻导管吸氧，氧饱和度仍低于90%患者，给予呼吸机辅助呼吸，维持血氧饱和度95%以上。积极处理合并伤，血压低患者，立即建立静脉通道，及时纠正休克。保证脑灌注压。手术均采用额颞顶部标准大骨瓣减压切口，皮肤切口起自颧弓上耳屏前1cm，在耳屏上方向上斜行至顶结节，向前至于正中发迹处。骨窗开颅，向下咬至中颅窝底，前下至蝶骨嵴外1/3，咬平额颞顶部减压骨窗内下缘，骨窗范围可达8cm×12cm～10cm×16cm。以下采取逐步清除血肿的方法，先于额颞顶部不同的3个部位切开1 cm小口，此时可从该切口溢出部分血肿，平颞部骨窗切开3 cm长切口，清除颞部血肿及挫裂伤，处理完颞部，再用同样的方法处理额部血肿，然后以蝶骨嵴为中心，弧形连接两切口，清除侧裂区血肿，最后放射状剪开额顶部硬膜，清除该部血肿，彻底止血后，游离颞肌筋膜，通过颞肌根部肌间隙，将带蒂颞肌筋膜拉至硬膜外腔，与硬膜边缘间断缝合。

2 结果

单侧开颅89例;双侧开颅21例，其中双侧额颞顶开颅9例，合并对侧颞顶开颅12例。术中出现脑膨出17例，术后即复查头颅CT，对侧硬膜外血肿扩大11例，同侧脑内血肿6例，再手术12例，5例放弃治疗。术后第2天复查头颅CT，血肿残留量＜10%85例，＞10%25例。脑膨出10例，硬膜下积液9例，颅内感染2例，脑脊液漏4例;术后单侧瞳孔缩小56例，双侧瞳孔缩小21例。环池、三脑室复现47例，中线明显回位34例。按出院时GOS评分评估良好65例(59．3%);中残17例(15．4%);重残13 例(11．8%);植物生存4 例(3．6%);死亡11例(10%)。

3 讨论

急性硬膜下血肿多为车祸等强外力所致，病情发展、变化急剧、迅猛，颅内压急剧增高，短时间内形成脑疝。与其他类型颅脑损伤相比，急性硬膜下血肿患者病死率高且功能恢复差［1］。

术前影响急性硬膜下血肿预后的因素，快速、正确救治至关重要。汪敏［2］报道，现场给予气管插管及输注甘露醇降颅压等治疗，颅脑外伤并发脑疝患者病死率较对照组明显下降。术前瞳孔变化及光反应也是判断预后的重要指标。沈氏［3］报道双侧瞳孔等大，光反应存在的病死率17．2%，而双瞳孔散大，光反应消失的却高达63．6%。伤后至手术时间也是决定预后的一个重要因素。Wilberber等［4］报道急性硬膜下血肿4小时以内和4小时以上手术患者病死率从59%增高至69%，故院前急救及术前准备应争分夺秒。研究表明［5］，伤后1小时是救治的最佳时机，即所谓“黄金1小时”。

术中有无脑膨出是决定急性硬膜下血肿预后的关键因素，形成脑膨出的原因主要有脑肿胀和迟发性血肿形成［6］。脑肿胀目前认为是由于伤后剪切力致桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑的血管运动中枢受损，致使脑血管自动调节功能丧失，手术突然减压，使已麻痹的血管过度灌注而极度扩张，脑膨出逐渐发生，出现“怒脑”现象。如果术前CT示薄层硬膜下血肿，而中线移位明显，环池消失，此时应高度重视术中脑膨出发生可能性。如果术中清除血肿后，脑压好转，随之出现脑膨出，考虑出现迟发性血肿，这与减压后填塞效应减弱有关。本组12例，清除迟发性血肿后，预后良好。

急性硬膜下血肿多伴有脑挫裂伤，本组105例，占95．4%。为能使患者安全度过术后脑水肿期，术中骨瓣减压范围的大小至关重要。2008年［7］《中国颅脑创伤外科手术指南》指出额颞顶部急性硬膜下血肿，特别是合并有脑挫裂伤高颅压的患者，提倡采取标准大骨瓣开颅清除血肿。自1998年江基尧［8］在国内推广标准外伤大骨瓣开颅术以来，改术式已在临床广泛应用并显示了其良好的效果，此术式减压范围大，减压效果充分，有效地避免了小骨瓣手术因“蕈样”脑膨出，导致脑表面循环受阻，再次加重脑损伤，导致脑脊液漏，颅内感染等一系列问题。蝶骨嵴咬除，解除了侧裂静脉的压迫，有利于静脉汇流，减轻了脑肿胀。本组110例，出现脑膨出17例。同期急性硬膜下血肿101例，采取常规骨瓣开颅，脑膨出发生23例(23%)，两组间有统计学意义(P﹤0．05)。术中咬平骨窗内下缘，减轻了锐性骨缘对脑组织的压迫和嵌顿。术中颞肌筋膜扩大硬膜腔缝合，重建了硬脑膜生理屏障，对预防术后脑脊液漏，脑嵌顿有明显的效果。硬脑膜成形避免了脑表面与肌肉、皮下组织的粘连，减少了脑表面瘢痕的形成，降低了癫痫的发生率。硬脑膜成形减少了血性液反流入蛛网膜下腔，减轻了血性液对软脑膜反应，降低了脑积水的发生率。

本组病例采取逐步切开硬膜，逐步清除血肿的原则，达到逐步减压的效果，最大限度降低了血肿填塞效应减除过快而导致静脉破裂出血。避免了减压过快造成迟发性血肿形成和弥漫性脑肿胀的发生。术后早期气管切开，保持呼吸道通畅，可以避免术后高碳酸血症所致脑血管扩张、脑水肿、颅内压升高。病情平稳后应尽早行高压氧治疗，高压氧治疗是保证脑有氧代谢的重要方法［9］。本组患者术后常合并有肺、泌尿系感染、消化道出血等，处于高代谢状态，导致患者处在负氮平衡，术后应加强营养支持，尽早置胃管给予鼻饲，给予高热量、高蛋白、高维生素食物，以提高抗病能力，维持代谢平衡。加强护理，勤翻身扣背，防止肺部感染。

［1］ Josep NG，GilES．RoLe ofdural fenestrations in acutesubdural hem atom a［J］．Jneurosung，2001，95:263

［2］ 汪 敏，徐国根．106例重型颅脑外伤并发脑疝院前救治［J］．浙江实用医学杂志，2011，16(2):101

［3］ 沈 宏，杨小锋，刘伟国，等．急性硬膜下血肿近期预后因素分析［J］．中华神经外科杂志，2002，18(4):404

［4］ WilbergerJE，HarrisM，DiamonDL．Acutesubduralhematoma:morbidity，mortality and operative timing［J］．J Neurosurg，1991，74:212

［5］ Willism C，shoemaki AB，Peitzan BR，etal．Resasci tscitation from severe heaorhage［J］．crit Care Med，996，24(2):s12

［6］ 钟 宝，刘万明，杨宜洲，等．46例特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治体会［J］．中国临床神经外科杂志，2005，10(3):240

［7］ 中国颅脑创伤外科手术指南［J］．中华神经外科杂志，2009，25(2):100

［8］ 江基尧．介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］．中华神经外科杂志，1998，14(6):381

［9］ 章 翔，费 舟，王占祥，等．重型颅脑损伤临床救治经验［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2003，12(8):203