异位甲状腺癌2例并文献复习

徐 峰，黄黎明，田井琦，孙爱静，王 宁

（1.浙江省绍兴市人民医院乳腺甲状腺外科，浙江绍兴 312000；2.浙江省绍兴市人民医院病理科，浙江绍兴 312000）

·临床研究·

异位甲状腺癌2例并文献复习

徐 峰1，黄黎明1，田井琦1，孙爱静2，王 宁2

（1.浙江省绍兴市人民医院乳腺甲状腺外科，浙江绍兴 312000；2.浙江省绍兴市人民医院病理科，浙江绍兴 312000）

甲状腺肿瘤；诊断；治疗

异位甲状腺癌是甲状腺癌的一种特殊类型，约 占甲状腺癌发病率的0.3% ～0.5%［1］，临床上较少见。本院2010年收治肺异位甲状腺癌1例，2011年收治颈部异位甲状腺癌1例，本文结合这2例异位甲状腺癌的诊治经过，复习国内外文献报道资料，对此类疾病的诊治作相关分析。

1 临床资料

例1，男性，70岁，因“体检发现右肺肿瘤1个月”于2010年11月9日入住本院胸外科。入院专科查体：气管偏右，左侧甲状腺下极可触及一质软包块，大小6.0cm×5.0cm，边界清，无压痛，可随吞咽上下运动，右侧甲状腺未触及明显结节，颈部浅表淋巴结未触及肿大，肋间隙无增宽，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。入院诊断：右肺肿瘤，左侧甲状腺结节。术前胸部CT示右肺上叶后段肿块（图1），左侧甲状腺下极占位（图2）。甲状腺B超示左侧甲状腺内混合性包块，右侧甲状腺多发结节，颈部淋巴结探及，甲状腺功能示甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）190μg/L，其余正常。其余头颅MRI、腹部CT以及术前常规检查未见明显异常。术前充分准备，排除手术禁忌后于2010年11月23日在全麻下行胸腔镜辅助小切口下右上肺癌根治术，术中见肿瘤位于右上肺后段，3.0cm×2.0cm×2.0cm大小，局部脏层胸膜皱缩，纵隔淋巴结无明显肿大。术中冷冻病理报告示右肺乳头状腺癌。术后常规病理检查示右肺上叶乳头状腺癌，累及胸膜，组织结构可见不典型毛玻璃样核，并见核内包涵体及沙粒体；免疫组织化学：TG（ +）、甲状腺转录因子 -1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（+）；高度考虑甲状腺乳头状癌转移，切缘阴性（图3～5）。诊断：甲状腺癌右上肺转移。经会诊后于2010年12月2日转入乳腺甲状腺外科。于2010年12月13日在全麻下行双侧甲状腺全切术，术中见左侧甲状腺明显增大，内有一5.0cm×4.0cm大小肿块，占据整个左侧甲状腺体，部分向下伸入胸骨后方；右侧甲状腺内有多枚小结节，大小0.3cm×0.2cm，实质性，包膜不完整；颈部未触及肿大淋巴结。术中冷冻病理报告：左侧结节性甲状腺肿伴囊性变，右侧结节性甲状腺肿。术后常规病理报告：左侧结节性甲状腺肿伴囊性变，右侧结节性甲状腺肿（图6）。

结合患者右上肺病灶及颈部甲状腺病理报告，最后诊断为右上肺异位甲状腺癌、双侧结节性甲状腺肿。出院后给予左旋甲状腺素片内分泌治疗，并往上级医院行放射性131I治疗。目前随访1年未见肿瘤复发。

例2，男性，59岁，因“体检B超发现甲状腺结节3个月”于2011年7月24日入住本院乳腺甲状腺外科。入院专科查体：气管居中，双侧甲状腺无肿大，未触及明显肿块，双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，右侧明显，大者2.5cm×2.0cm，无融合，质中，界尚清，可活动，无压痛。入院诊断：双侧甲状腺结节，结节性甲状腺肿？肿瘤？颈部淋巴结肿大，肿瘤转移？结核？入院后完善检查。甲状腺及颈部淋巴结B超提示双侧甲状腺结节，右侧颈部淋巴结肿大，双侧甲状腺大小正常，包膜光滑，实质回声欠均匀，右侧甲状腺上极可见0.2cm的强光团，左侧甲状腺内可见0.5cm×0.3cm的结节，呈低回声，边界清。彩色多普勒超声示甲状腺实质未见异常血流信号。双颈部见数枚淋巴结回声，皮髓质分界清，右侧大者为2.4cm×1.5cm，左侧大者为1.5cm×0.8cm。甲状腺CT平扫及增强提示双侧甲状腺未见明显异常，右侧颈总静脉后缘囊肿（图7），右颈部可见类圆形低密度灶，直径1.8cm，增强后未见明显强化。其余甲状腺功能全套、肿瘤指标等未见明显异常。术前准备充分，排除手术禁忌后，于2011年8月3日在全麻下行双侧甲状腺次全切除+右颈部肿块切除术，术中见右甲状腺上极有1枚大小0.3cm×0.2cm质硬结节，实质性，边界不清；左甲状腺中极内有1枚大小0.5cm×0.3cm结节，实质性，包膜完整；右颈部颈内静脉旁可见1枚大小3.0cm×2.0cm肿块，囊性变，包膜完整，与颈内静脉粘连。术中冷冻病理报告右侧甲状腺乳头状癌，直径0.2cm；右颈部肿块病理提示甲状腺乳头状癌，左侧甲状腺滤泡组织增生。根据冷冻病理报告，改行右甲状腺癌根治术（右侧甲状腺全切+左侧甲状腺次切+右颈部淋巴结清扫术）。术后常规病理报告：右颈部肿块符合异位甲状腺囊性乳头状癌；免疫组织化学：细胞角蛋白19（+）、TG（+）、TTF-1（+）（图8～11）；右甲状腺乳头状癌（直径0.2cm），右残余甲状腺未见癌，右中央区淋巴结未见癌（0/6），右侧方淋巴结未见癌（0/19）；左侧甲状腺滤泡组织增生。

根据术后常规病理报告，最后诊断为右颈部异位甲状腺囊性乳头状癌，右侧甲状腺乳头状癌。出院后给予左旋甲状腺素片内分泌治疗。目前随访4个月未见肿瘤复发。

2 讨 论

异位甲状腺是一种胚胎发育畸形，在甲状腺正常位置以外出现的甲状腺组织称为异位甲状腺。异位甲状腺组织一般发生在甲状腺下极沿线的任何部位，90%以上的异位甲状腺组织位于舌底［2］，其次为舌下、舌骨前后、颈血管鞘周围等，但也有位于肺、气管、纵隔、胆囊、肝脏、心包等罕见部位。异位甲状腺癌是异位甲状腺中所发生的原发性甲状腺癌，临床上较少见。本院收治的2例是罕见病例，而其中1例肺异位甲状腺癌则更加罕见，查阅国内外文献，至今仅4例报道［3-6］。

异位甲状腺癌属临床少见病，其临床多无特征性表现，常以触诊或影像学发现肿块为首发症状。本院收治2例以触诊或影像学发现颈部肿块就诊，根据临床经验，需要考虑到异位甲状腺可能，若B超、MRI及CT等检查提示为实性肿块，则应行131I扫描或99Tc扫描进一步明确，根据扫描结果可确定临床异位甲状腺，再通过细针穿刺细胞学检查进一步帮助诊断。其中1例影像学CT提示右颈部肿块为囊肿，故未首先考虑异位甲状腺，术前未行核素扫描检查，乃至误诊。然而当患者以影像学发现肺、纵隔、胆囊等其他部位的肿块就诊，很难想到异位甲状腺癌，故术前未行核素扫描或穿刺活检，最后明确为异位甲状腺癌基本为手术切除病理明确。本院收治的其中1例影像学CT提示右肺上叶后段肿块，术前诊断首先考虑肺癌，当然未行核素扫描检查，经过肺及甲状腺的2次手术乃最后病理确诊，术前诊断相当困难，极易误诊。

异位甲状腺癌需与甲状腺癌转移相鉴别。特别是隐匿性甲状腺癌［7］，临床上会首先考虑甲状腺癌肺、颈部淋巴结等转移。本院收治1例右上肺异位甲状腺癌，患者颈部甲状腺内确实有多发肿块，在没有行双侧甲状腺全切病理明确之前，也首先考虑甲状腺癌肺转移，颈部甲状腺组织经细致连续病理切片后确定为结节性甲状腺肿，才最终将右上肺肿瘤诊断为异位甲状腺癌。另外1例右颈部异位甲状腺癌，术中冷冻病理报告右侧甲状腺乳头状癌及右颈部肿块甲状腺乳头状癌，首先考虑右侧甲状腺乳头状癌伴右颈部淋巴结转移，故行右颈部淋巴结清扫术，但术后常规病理提示清扫淋巴结未见癌转移，右颈部肿块经过连续病理切片最终病理诊断为右颈部异位甲状腺囊性乳头状癌。总结经验，异位甲状腺癌与甲状腺癌转移，一般经过连续病理切片检查可以鉴别［8］。结合组织病理学、免疫组织化学、临床评价以及影像学才能对得出正确诊断有帮助［9］。Kakudo等［10］将组织学检查、免疫组织化学及分子克隆分析进行比较，认为当组织学检查及免疫组织化学对区分异位甲状腺与甲状腺癌转移依据不够充分时，分子克隆分析使用X染色体连锁基因来区分很有必要。

目前国内外对异位甲状腺癌的治疗仍无统一的标准方案。国外文献［11］显示，手术切除仍是异位甲状腺癌治疗的首选方案，必要时可加行淋巴结清扫术；手术后加行局部放射治疗、化疗、生物治疗、内分泌治疗是提高手术生存率的必要手段，对于一些分化较好的乳头状癌，术后亦可考虑行放射性131I治疗。当然异位甲状腺癌如能像甲状腺癌这样进行肿瘤分期、危险分层确定治疗方案则更好。Oral等［12］对患者行肿瘤分期、危险分层后，高危患者均于术后行131I治疗。本院收治的其中1例右上肺异位甲状腺癌行手术切除治疗，术后行放射性131I治疗及内分泌治疗。另外1例右颈部异位甲状腺癌行手术切除及淋巴结清扫术，术后行内分泌治疗。目前这2例患者均在随访中，未见肿瘤复发转移。（本文图见封三）

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（本文编辑：赵丽洁）

R736.1

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1007-3205（2012）09-1096-03

2011-12-20；

2012-02-21

徐峰（1979-），男，浙江上虞人，浙江省绍兴市人民医院主治医师，医学学士，从事乳腺甲状腺外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.044