B超引导下经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石

裴顺祥 赵国亮 杜昆山 张晓蕾 龚 强

(解放军第二五五医院泌尿外科 河北唐山 063000)

目前，临床上对肾结石的治疗主要包括经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和开放性手术取石术2种方法。经皮肾镜取石术为一种建立在经皮肾穿刺造瘘术基础上的泌尿外科腔内手术方法，就理论上而言，绝大多数需开放性手术取石的患者都可行经皮肾镜取石术［1］。2010年1月～2012年6月我科应用B超引导穿刺，两步法建立标准通道(F24)，经皮肾镜应用第四代EMS超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石及输尿管上段结石52例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例，男34例，女18例。年龄20～65岁，平均(40.3±3.9)岁。患侧腰部钝痛40例，35例曾接受过体外碎石治疗，重度肾积水45例。术前均行超声、X线平片、静脉肾盂造影及螺旋CT平扫并结石的三维重建等检查予以确诊。单侧43例，双侧9例，其中肾多发结石46例，输尿管上段结石6例，5例曾行肾盂切开取石术，3例曾行输尿管切开取石术。结石最小的直径为1.6cm，最大7.5cm，平均直径为3.8cm。术前尿细菌培养阳性42例，36例大肠埃希菌。

1.2 方法

1.2.1 设备。瑞士EMS第四代超声气压弹道碎石清石系统(Swiss EMS Lithoclast Master)，国产迈瑞B超机，莱凯液压灌注泵，德国产 Wolf F20.8经皮肾镜，Wolf Fr8.0/9.8硬性输尿管镜，Wolf套叠式金属扩张器，COOK公司18G肾穿刺针及经皮肾穿刺筋膜扩张器套件，0.035英寸斑马导丝，索尼摄像监视系统。

1.2.2 手术方法。首选连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经尿道输尿管镜下向患侧输尿管插入5F输尿管导管达肾盂，导管远端接生理盐水保持40～60cmH2O的压力持续滴注形成“人工肾积水”。改为俯卧位，垫高腰部，于12肋缘下或11肋间肩胛下线至腋后线范围扫描了解肾脏位置、大小、集合系统和结石情况以及肾脏周围脏器情况，B超引导下用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，尽可能通过肾盏穹窿建立通道。两步法扩张建立F24标准通道:穿刺针进入目标肾盏内后，撤除针芯，有尿液溢出，将0.025英寸金属穿刺导丝经穿刺针送入集合系统，导丝置入长度超出针尖约5～10cm以防滑出。用尖刀切开穿刺处皮肤、皮下组织。退出穿刺针并测量进针深度，沿导丝以依次F8、F10、F12和F16筋膜扩张器扩张至F16并置入peel－away鞘，形成一个F16通道。此时可用输尿管镜检查通道建立无误后再用套叠式金属扩张器进一步扩张，F15金属扩张器置入peel－away鞘，继续以F18和F21金属扩张器扩张，最后放置F24金属镜鞘至肾集合系统内。

引入Wolf F20.8经皮肾镜并结合EMS第四代超声气压弹道碎石清石系统、负压吸引系统，观察到结石后，首先用气压弹道碎石系统将大块结石击碎成小块，再用超声碎石系统将结石进一步粉碎后吸出。必要时可增加通道(本组有16例行双通道取石)。先取出穿刺肾盏和肾盂结石再检查其余肾盏结石并清除，最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂，并予以清除残留结石。从尿道外口拔出输尿管导管，经peel－away鞘内置入斑马导丝，通过肾盂、输尿管至膀胱，沿导丝置入F7双J管作为内引流，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内，再经peel－away鞘置入F14的球囊肾造瘘管。

术后常规留置肾造瘘管7天，拔除肾造瘘管前复查泌尿系X平片和B超，了解是否有结石残留和输尿管梗阻。长径超过5mm的残余结石被认为是有临床意义的残余结石。术后复查若残余结石≤5mm采取观察，＜15mm采用ESWL治疗，≥15mm则需要1周后再次PCNL清除残余结石。留置双J管4～6周后行膀胱镜拔除。

术中用药:术前30min预防性静脉使用抗生素，立止血1～2kU减少术中出血，穿刺后引流的尿液混浊时应用地塞米松、速尿，预防因毒素吸收引起的中毒症状。

2 结果

本组52例均一期建立经皮肾通道，手术总的结石取尽率90.4%，肾盂梗阻解除率100%。术后平均住院时间10.5d。平均手术时间54min。单发肾结石取尽率100%。术后泌尿系X线片检查显示5例残石，2例肾残石经原通道二期取石，3例术后1个月行体外冲击波碎石。6例术后短期发热，经给予抗炎对症治疗后体温恢复正常，随访1～6个月，无出血、感染、肾周积液。2例术后出血较重，其中1例行肾动脉栓塞治疗。52例随访1～6个月，无感染及患肾功能丧失，亦无肾周积液，无胸腔、腹腔脏器损伤。

3 讨论

泌尿系结石是临床上泌尿外科常见的一种发生于泌尿道的疾病，近年来其发病率呈逐年增高的趋势［2］，且尤以青壮年的发病率较高。随着人们对医疗质量要求的不断提高和医疗技术的发展，微创治疗已越来越被人们所重视和认可。传统的开放手术治疗上尿路结石不但效果欠佳，而且并发症较多，患者痛苦大，术后恢复时间长，对身体和肾组织有不同程度的远期损害。与传统的开放性手术相比，PCNL具有创伤性小、并发症少、恢复快等优点，而且为患者因结石复发而再次手术治疗留有余地［3］。所以经皮肾镜术、输尿管镜术以及体外冲击波碎石术相结合，已成为现代泌尿系结石微创治疗的主要手段，避免了开放性手术取石的较大损伤。

PCNL的关键是通道的建立，尽可能减少肾实质损伤及并发症的发生，取得更好的碎石清石效果。PCNL可以在B超、X线的引导下进行。X线引导的主要缺点是在定位过程中患者及术者均暴露在X线照射下，对患者及术者具有放射损伤，要做好放射保护性工作。KUB+IVU显影剂为二维成像，具有前后重叠的特性，其造影片不能完全准确反映肾盂肾盏实际扩张的情况。B超引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全、经济和简便等优点［4］，因而为多数临床医师所采用。超声引导穿刺优势具体如下:①超声检查安全，无放射损害和射线环境污染，医师对患者可进行反复检查，超声还可以良好地显示X线阴性结石;②可随时调整、寻找最佳穿刺平面，准确地进入预定肾盏，同时对肾脏结构及比邻器官充分显示，避免损伤胸腔、肺脏、腹腔脏器，必要时使用彩色多普勒超声观察拟定通道上有无大的血管走行，操作灵活性高，最大程度地避免意外损伤;③B超设备轻捷，移动方便，较C型臂等大型设备费用低廉，具有经济性。其缺点是:操作医师需要一定时间熟悉掌握超声仪器的使用技能，具备一定的超声知识。

我科采用F20.8经皮肾镜、建立F24标准通道，结合EMS第四代超声气压弹道碎石清石系统治疗上尿路结石，取得了良好的疗效。使用的是瑞士EMS第四代超声气压弹道碎石清石系统，将气压弹道碎石、超声碎石与负压吸附系统三位一体。其主要优势是主动负压吸引清石功能，特殊设计的中空超声探头及微侧孔防堵塞结构，有效减小热力产生，大大减少了吸管阻塞的发生，确保系统能长时间有效运作及超声波碎石发挥更高效能。且超声负压可以吸附清除影响视野的血块和絮状物，使视野能更加清晰，可缩短手术时间，整个碎石过程除个别较大较硬的结石外不需要取石钳或者套石篮等器械操作，不需要反复进出肾镜进行冲洗，从而减少了手术并发症的概率，对于隐藏在肾盏内的小结石，可以通过超声吸附功能吸出后进行处理，显著提高单位时间内结石清除率，并对不同成分的结石均有良好的粉碎清除作用［5］。应用合理通道(一般单侧1～2通道)、适当次数(一般单侧取石＜2次)的碎石清石，可提高上尿路结石的碎石效率及清除率，减少了残石的发生率。

在碎石过程中我们的经验是:较大较硬的结石先经过气压弹道初步破碎为大块，再通过超声碎石、清石系统进一步粉碎并清除，可以提高碎石效率，缩短结石处理时间;碎石器将结石压迫在肾盏或肾盂壁上可以加速结石的破碎，但要掌握分寸，力量过大时结石会穿透黏膜甚至肾实质造成贯通伤;如果肾盂输尿管连接部或上段输尿管内存在结石梗阻，应先处理其他部位的结石，可以避免碎石过程中结石碎片移至输尿管远端而无法探及;尽量避免在肾盂输尿管连接部或上段输尿管内过多操作，因为这些部位的损伤可以引起上尿路的狭窄，可以将这些部位的结石移至下盏内碎石;通过穿刺盏探查其他各盏时，若角度太大则应另建通道，否则会造成盏颈撕裂，引发较重的出血。

［1］岐宏政，沈鹏飞，刘 勇，等.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的系统评价［J］.中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版)，2009，3(5):382

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2000.1663

［3］曾少明，常江平，王 风.B超引导下经皮肾镜取石术［J］.国外医学泌尿系统分册，2005，25(3):430

［4］Hacker A，Wendt－ Nordahl G，Honeck P，et al.A biological model to teach percutaneous nephrolithotomy technique with ultrasound－and fluoroscopy － guided access［J］.J Endourol，2007，21:545

［5］Pietrow PK，Auge BK，Zhong P，et al.Clinical eficacy of a combination pneumatic and ultrasonic lithtrite［J］.J Uml，2003，169(4):1247