腹腔镜胆囊切除术胆管损伤防治的探讨

李国津 陈金坤 程智清

(莆田学院附属医院 福建莆田 351100)

腹腔镜胆囊切除术已经成为临床治疗胆囊良性病变的首选术式，在基层医院逐渐推广，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是影响LC疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是严重的并发症，文献报道其发生率为0.32%［1］。1996年1月～2012年12月笔者所在医院共行腹腔镜胆囊切除术1080例，发生胆管损伤5例，现就其发生原因及处理措施进行前瞻性分析，总结经验教训，探讨防治的策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例，年龄17～68，平均42.6岁。胆总管完全离断3例，部分钳夹1例，热灼伤1例;术中发现3例，术后发现2例;4例为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎2例，慢性胆囊炎1例，萎缩性胆囊炎1例，胆囊息肉1例。4例有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部超声提示胆囊壁毛糙、壁厚、胆囊腔内可见结石，后方伴声影。

1.2 临床表现 ①症状与体征:本组术中发现胆总管横断伤3例，胆总管部分损伤1例，1例术后1～2天表现为程度不同的右上腹或全腹腹痛、腹部压痛、肌紧张、反跳痛。②1例胆漏病例经B超、MRCP检查提示腹腔积液及提示肝内外胆管不同程度扩张，胆管显示不清。

1.3 处理方法 本组3例术中发现胆管损伤，均中转开腹处理，由于处理及时取得了良好效果。①胆总管横断伤3例，立即中转开腹，采用胆管端端吻合+T管支撑引流的方法，T管支撑时间为6个月，拔管前行胆管造影检查无狭窄，拔管后无胆漏及其他并发症。②胆总管部分损伤1例，经松解钛夹后，T管支撑引流3月后拔管无胆漏及其他并发症。胆管损伤后大量胆汁进入腹腔而早期出现胆汁性腹膜炎，如果并发化脓性感染，则腹腔炎症和患者病情进一步加重，此时进行胆道修补或损伤重建，可能导致手术失败。因此应进行近端胆管引流，待炎症消退病情稳定后进行胆道修复和重建。对于胆管结扎后梗阻性黄疸无胆汁性腹膜炎者，可待3～4周后再进行手术，此时梗阻近端的胆管扩张、管壁增厚且水肿减轻，术中容易寻找和进行胆肠吻合。本组术后可疑胆总管损伤1例，患者于术后第3天出现黄疸，且呈进行性加重，经B超、MRCP检查提示肝内胆管不同程度扩张，肝外胆管连续性中断。经充分准备(PTCD等治疗)于第1次手术后27天再次手术，术中发现为钛夹致胆总管不完全横断伤，经采用胆总管空肠Roux－y吻合术治愈。1例于术后第5天出现发热、腹痛、腹胀，经再次手术发现胆囊管与胆总管交界处热灼伤，穿孔约0.3cm。经开腹自损伤处修补缝合、置管引流，术后6月治愈。

2 结果

手术均获成功，5例均放置T管减压支撑引流，小破口者放置T管引流3个月，胆肠吻合后放置T管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～8年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。

3 讨论

3.1 胆管损伤的原因

3.1.1 解剖变异。文献报道，胆囊管变异发生率约为5.9%［2］，如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁;与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤;或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断;而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄［3］。如有左右肝管进入胆囊内［4］，手术时应保留少部分胆囊，保证胆汁流出道通畅。

3.1.2 病变程度。急性胆囊炎:浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清晰。萎缩性胆囊炎:壶腹与胆总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。

3.1.3 技术和人为因素。术野显露差、术者经验不足、基本功不扎实、术中操作不当等是造成LC胆管损伤不可忽视的因素，LC时将胆囊向右上方牵拉过度致使胆囊三角解剖位置改变，肝总管与胆囊管夹角变小，三管关系不清，易误将肝总管或胆总管、右肝管当成较长的胆囊管钳夹或剪伤;或是分离Calot三角时遇到出血，手术视野显露不清，盲目电凝或乱上夹亦造成胆管损伤。总之，加强认识，提高警惕。经验丰富的医师也不要把胆囊手术视为简单手术，过分自信麻痹大意;年轻医师一定要保持术野清楚，辨清三管，小心操作，不要把细的胆总管当做胆囊管钳夹切断。只要将胆大心细与熟练技巧结合起来，这种不幸就可避免。

3.2 胆管损伤的诊断

3.2.1 术中诊断。①LC术中，发现肝门处有异常的胆管喇叭口出现;②术中常有一种“不可解释的胆管出现”或正常切断“胆囊管”后又出现一根与肝内胆管相连的“胆囊管”;③胆漏:术毕前用白色纱布放在术野内3～5min，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤;④反复检查切除的胆囊标本，若发现壶腹部有异常开口，如结扎出有两个异常开口或胆囊管残段呈喇叭状。出现以上情况任何一项，术中均应意识到胆管损伤;⑤对手术操作困难、术中出血多，Calot三角解剖关系不清，或术中盲目施夹怀疑有胆管损伤时，可行术中胆道造影［5］。

3.2.2 术后诊断。如果术后出现黄疸或胆汁性腹膜炎的症状和体征，腹腔穿刺获得胆汁或腹腔引流管内引流出大量的胆汁均应高度怀疑胆管损伤，应进一步检查明确诊断。B超检查多提示肝内外胆管扩张或腹腔积液，MRCP检查发现肝外胆管连续性中断及胆管显示不清而做出定位诊断［6］。

3.2.3 胆管损伤的预防

3.2.3.1 正确选择病例，术前充分评估。开展LC初学者应限于单纯性胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎合并胆囊结石，随着手术经验的积累和熟练程度的提高，适当放宽适应证。

3.2.3.2 妥善处理三角粘连，充分显示三管关系。①当慢性炎症致Calot三角瘢痕组织增生或呈冰冻样改变，解剖Calot三角不必追求胆囊管残端长0.5cm的所谓标准而人为增加手术难度和危险性，因其长短与患者愈合并无关系。只要能辨清胆囊壶腹与胆囊管的移行部位，即可处理胆囊管，但应避免牵拉过度，造成肝(胆)总管成角被误切或误夹。②当炎症期超过72h，Calot三角炎症严重，三角结构紊乱，不易辨认及分离三管关系时，或遇到胆囊管盘曲、变异难以分离显露Calot三角时可采用顺逆行相结合分离胆囊，如遇急性期胆囊肿大，可行肿大胆囊减压。③当Calot三角脂肪堆积，由于脂肪组织疏松，可反复多次，由浅入深，逐层凝切，在凝切前仔细辨认拟切割的组织，确认其内无重要组织结构后方可凝切，避免损伤胆管。④如遇腹腔镜下无法分离三管关系，Calot三角解剖困难，辨认不清情况时，应及时中转开腹。

3.2.3.3 正确使用电刀避免肝外胆管热灼伤。①要熟悉肝外胆管解剖，不要盲目电凝、电切，对凝切组织要确认无误后方可凝切。②使用电钩是采用多次瞬间凝切，手法要稳、准、轻，电钩尖始终朝向胆囊三角方向，要不断仔细地辨别因凝切导致的热传导范围，避免应电灼伤肝(胆)管壁发生胆漏。

3.2.3.4 果断处理异常情况，及时中转开腹。首先要熟悉胆囊动脉的解剖，在处理对变异的胆囊动脉和胆囊动脉后支时要高度注意，若发生活动性出血，勿盲目施夹或电凝，否则容易伤及胆管及门静脉，造成更大损伤，此时嘱助手用吸引器吸净积血，寻找到出血点后，术者在视野清晰的情况下用分离钳钳夹出血点，然后根据出血点距胆管的远近采用夹闭、电凝或缝合等办法止血，如遇出血不易控制应及时中转开腹，是预防腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的关键。中转开腹不应视为是手术的失败，而是保证手术效果和防止手术并发症的一项重要措施，因此在遇到以下几种情况时应果断中转:①胆囊三角致密粘连，炎症严重，分离困难;②胆管解剖变异;③胆囊严重萎缩、水肿或疑有胆囊癌变;④术中出现难以用腹腔镜方法控制的大出血;⑤术中可疑胆道损伤;⑥其他:如发生器械故障、气腹不满意、高碳酸血症等。

3.2.4 胆管损伤的处理。LC手术胆管损伤治疗的关键是术中及时发现，立即中转开腹处理，恢复胆管的完整性、通畅性，纠正病理生理紊乱，以避免出现严重不良后果及增加手术难度。早期诊断并选择合理的术式是减少并发症的重要手段，对于LC所致胆管损伤强调早发现早处理，应根据损伤时间、部位、程度选择合适术式。小的胆管撕裂，纵行裂伤或环形狭窄范围小于0.5cm，可作原位修补或补片修补，加T管引流;胆管横断，缺损不大，小于0.5cm，两端无张力，胆管直径大于10cm，可作端端吻合，否则应作大口径的胆肠吻合术。若在术后2～3天内发现损伤，且局部炎症不严重，可按术中发现同样处理;若2天以后发现，由于组织充血、水肿、质脆，此时手术解剖和修复困难较大，应尽量保守治疗，如观察2～3个月无反复发作的胆管炎，PTC或ERCP无胆漏，且造影剂能通过狭窄部，狭窄部直径大于0.4cm，则不再行胆肠重建，否则3个月后再行胆管重建;如出现腹膜炎或梗阻性黄疸，且无腹腔引流管，不宜立即施行任何方式的胆道重建，可先行胆管T管引流、腹腔引流，同时可行空肠造瘘空肠胆管体外搭桥供胆汁回收，待2～3个月后，再行胆管修复重建术。对于极少数空肠系膜过短或腹腔粘连严重，不能分离足够的游离空肠袢行Roux－en－Y者，则行CDS(胆管十二指肠吻合)。

胆管损伤的修复－胆肠内引流术:胆肠Roux－en－Y吻合术是治疗胆管损伤最常见的效果最好的手术，应注意以下几点:切实暴露近端胆管是手术成功的关键［7］，但不宜过分分离，勿损伤胆管3点或9点的营养动脉，以保证其血运，胆肠吻合口应够大，大于2.5cm。如无扩张胆管(小于10)，应纵行劈开胆管整形，行胆肠侧侧吻合。可采用可吸收无损伤血管缝线或1号丝线3、7、11三点缝合，余用3－5/0的缝线间断修补，线结打在外面，一操作方便，二能保证吻合口通畅，不易造成狭窄，三不易造成继发性结石。吻合中胆支空肠袢的长度适宜，增加空肠游离袢的长度对减少返流意义不大，太长、太短同样会有胆道内返流异物现象［7，8］。我们的经验Roux－en－Y吻合中胆支空肠袢的长度30～40cm为宜，太长可致肠管扭曲，肠内容物淤积，以发生返流性胆管炎及胆管感染;太短也易致胆汁返流，吻合口张力大，不牢靠。置管合适可靠，置管目的是支撑、引流、减压:肝总管以上的损伤可置U管，位置低的置T管，置管固定牢固，一般6～9个月，以保证愈合顺利进行，防吻合口狭窄。

总之，胆管损伤的关键是预防，腹腔镜手术者应具备熟练的操作技巧，清晰的胆管解剖知识，精细分离以便做到只离断那些毫无疑问且能最终辨认的组织结构，以及及时正确中转开腹的理念，尽量使胆管损伤降低到最小程度。一旦发生胆管损伤，应及时采取措施，及时正确的处理可减少患者的远期并发症，提高患者的生活质量，减少基层医院不必要的医疗纠纷。

［1］刘永雄.医源性胆管损伤临床防治的现实思考和相关问题［J］.临床外科杂志，2006，14(1):5

［2］上官泽林，徐 林.胆囊切除术胆管损伤83例防治体会［J］.医师进修杂志，2001，24(37):60

［3］李 飞.胆囊切除术医源性损伤11例分析［J］.腹部外科，2006，19(2):98

［4］沈 魁，何三光.实用普通外科手术学［M］.沈阳:辽宁教育出版社，1991.533 －534

［5］李守森.医源性胆管损伤14例诊治体会［J］.临床外科杂志，2007，15(3):215

［6］关秀文.腹腔镜胆囊切除术中转开腹26例［J］.腹部外科，2009，22(3):3

［7］潘 威.医源性胆管损伤20例防治体会［J］.中国现代医学杂志，2000，10(8):73

［8］周宁新.胆肠吻合术后肝外胆管重建技术的初步体会［J］.中国实用外科杂志，2002，22(1):42