社区照顾的国际经验对我国的启示与借鉴

程中丽

（苏州大学 社会学院，江苏 苏州 215123）

居家养老，主要就是指老年人居住在自己熟悉的家庭或社区环境中，通过社区的组织和管理为居住在社区里的老年人提供日常生活照顾、健康护理、心理支持、整体关怀以及文化娱乐生活等一系列服务的养老模式。这种养老模式是在社区照顾基础上不断发展起来，伴随着老年人照顾需求的增长、质量的提高和照顾内容的扩展而不断完善的。“从经济逻辑的分析角度看，居家养老是一种最经济的公共消费和善用社会有限资源的办法。”［1］30

一、几种养老照顾模式的比较

养老照顾模式主要分为家庭养老、机构养老、社区照顾三种模式：

（一）家庭照顾模式

家庭照顾是指对于老年人的日常物质支持、生活照料、患病情况下的护理、精神的慰藉等主要来自其他家庭成员。这种照顾模式在加强家庭成员之间的情感沟通、更好发挥家庭保障对社会稳定功能方面发挥着重要作用。但是家庭照顾也面临一系列挑战。首先是家庭成员专业护理知识的缺乏有时会耽误最佳治疗时机，影响护理效果；其次是一些患慢性疾病的老人，会占用其他家庭成员过多精力，降低其他家庭成员的生活质量和幸福感指数；最后是家庭结构的变迁，以及老龄化与低出生率并存，使得家庭照顾资源明显不足，家庭保障功能在不断弱化。

（二）机构照顾模式

机构照顾，就是指在一定的专门社会服务机构里为老年人提供护理、食宿、生活服务的照顾。［2］382这种模式按照收住对象和所提供的服务主要分为安老院、疗养院、日间照顾中心、身心障碍中心等形式。机构照顾对于帮助老年人特别是缺少家庭成员照顾、无自理能力的老年人在日常生活照料和疾病护理方面发挥了非常重要的作用。随着养老服务需求急剧增加和服务标准、服务质量的提升，机构养老必然会给政府带来严重的财务负担；机构养老的另一个弊端就是由于照顾模式机构化、模式化，常常会忽视老年人不同的具体需求，使得老年人在机构中很难获得有效的情感关怀和沟通；当前养老机构水平参差不齐，存在着“两极化”倾向，这也是机构养老发展面临的又一个重大难题。

（三）社区照顾模式

社区照顾是一种相对折中的养老照顾模式。它介于家庭照顾与机构照顾之间，是指老年人可以居住在自己家中或距离社区很近的机构中接受养老照顾服务。社区照顾得到不断推广和完善，首先它可以有效弥补家庭照顾和机构照顾的缺陷，更好地体现“以人为本”的理念，而且它可以通过专业化和人性化的工作方法、组织形式及工作理念在社会环境中为老年人提供全方位服务。［3］61另一个优势就是它能帮助老年人在一个熟悉的环境中生活，这非常符合人们与地方之间起情感纽带的“地缘依恋”说法。［4］这有利于老年群体重新认识自我，保持生命的活力，提高晚年生活质量，契合了美国学者罗伯特·哈维格斯特提出的老年人活动理论。

综上各种养老照顾模式的利弊，我们需要加强制度的设计和规范，加快形成一种有机结合、良性互动的，能够有效整合社区资源的包括家庭、政府、亲友、社区志愿机构在内的多层次居家养老社会化照顾服务体系。

二、世界居家养老模式的经验

（一）英国的居家养老

社区照顾的理念最早在20世纪50年代的英国出现，随着这种社会服务理念的不断完善和拓展，在1990年英国就正式颁布了《社区照顾法令》，并从1993年开始全面推行社区照顾改革。这项改革以推动老年人居家照顾和独立生活为中心，主要目的就是让老年人在自己家里或家庭般的社区中生活。英国的居家养老社区照顾体系，为老年人提供了全面综合的养老照顾服务，包括社区活动中心、居家服务、老人公寓、暂托中心和老人院等多种形式和丰富的照顾内容，满足了老年人的经济保障、服务保障、健康和情感保障等多种需求。

英国也非常重视对那些长期照顾老年痴呆患者的护老人员的支持和帮助，通过定期的同行支持干预和照顾方法、技术的培训，完善暂托服务和日间照料中心服务，既提高了护理照顾水平和效果，同时又减少他们因长期照顾患者而产生的精神和身体的紧张、缺少社会活动而产生的社会隔离感。［5］205

总体而言，英国社区居家养老的特点可以概括为社区化、多样化、专业化、官办民助、以人为本。［6］22在整个运行过程中，政府仍然发挥主导作用，而且资金来源主要还是政府，体现来了福利国家的特点。政府通过立法，制定社区照顾的相关法律法规并组织实施、监督，以确保社区照顾项目能规范运营、健康发展；同时政府对民间社区照顾事业也予以很大的财政支持和相应的政策优惠，通过宏观的引导和监督，促进社会资源的有效利用。

（二）美国的居家养老

美国的养老对策中比较有影响的就是在1981年就开始实施的医疗救助和社区服务计划。在这项计划的基础上，通过不断整合和创新，1997年美国出台的《平衡预算法案》中又提出了PACE计划，这是一个为体弱多病的老年人提供长期照顾的创新方案，其最核心的理念就是让老人在家中更舒适、更安全、更独立、更有质量地生活，这一项目的实施不仅有着完善的组织管理机构，明确了责任分配，还通过定量和定性的研究方法来进行了有效的成本控制和质量评估，提供了病历管理、成人日间照顾、家庭健康扶助、个人照料、杂务服务等，还有家庭保健中心、老年人活动中心等多种服务，该项目运行十多年来已经取得了非常好的效果。

美国居家养老模式非常鲜明的一个特点就是将医疗保险照顾与居家养老相融合。另一个创新点就是根据老年人具体情况，将不同的机构和设施与具体的居住模式有机配合，形成了比较完善的老年人居住服务体系。这不仅可满足不同老年人的具体需求，而且还与房产、物业等资源相融合，形成社区养老产业。根据长城物业的最新调查，可以将老年人居住社区具体分为以下四种形式：独立居住社区、护理居住社区、协助居住设区、持续照顾退休社区。［7］

（三）日本的居家养老

早在1963年，日本出台的《老人福利法》就强调要实行社会化养老；后来相继出台的《老人保健法》、《发展老人保健福利事业10年战略规划》等都明确要推进老年照顾向居家养老、长期照顾方向转移。1994年的《新黄金计划》又提出建立和实施社区综合护理系统。2000年开始实施以“脱离医院，让老人回归社区，回归家庭”为理念的长期护理保险制度，实施十年来，在解决老年人生活照顾、护理和康复指导等方面都发挥了十分重要的作用。

与美国多样化的养老居住社区思路相似，日本在居家养老护理方面的最新举措就是根据老年人身体健康程度以及所需服务的种类，实施“按需分配”的养老护理模式，明确护理级别的划分，这样不仅可以提高养老护理资源的利用率，节省一些不必要的医疗费用开支，还可以有效抑制福利国家在社会保障方面存在的一些弊端。

总之，日本随着居家养老相关法律法规的不断完善和具体实践，已经形成了集家庭照顾、护理、保健、医疗和福利为一体的特色鲜明的家庭型居家养老模式。“银发浪潮”同样会带来许多商机。日本政府和企业在建设养老服务设施或提供养老服务时，都非常重视专业化问题，带动了类似“老人用品专卖”、“养老服务人员培训”等一系列企业的发展；还有一些老年房产项目和旅游项目也在不断发展，拉动了经济的发展。当前在我国实现居家养老事业适度产业化也非常必要，这就需要搭建养老服务集团，从而实现现代服务业与居家养老服务平台的融合，促进资金的流动。［8］27

（四）新加坡居家养老

新加坡非常重视东方的家庭价值观，在新加坡整个社会形成了关怀老人、照顾老人、尊重老人的良好社会风气。新加坡在建国之初，根据自己的国情建立了独特的中央公积金制度，这是一种强制储蓄计划，鼓励个人自己规划，有力增强个人的责任意识，这也是新加坡整个社会保障体系的基础。

新加坡的整个养老运行机制也就是以中央公积金制度为基础，同时采取各种优惠措施，鼓励个人、家庭、社区各尽其责，形成全社会动员的养老制度。政府也大力支持和鼓励子女与父母同住并赡养老人，通过家庭实现居家养老。1995年，国会通过《赡养父母法令》，新加坡成为世界上第一个为“赡养父母”立法的国家，明确年轻一代的养老责任，对于不赡养父母者予以法律的严惩。同时比较有特色的一项举措就是对于与父母同住的子女，经审核通过，子女在买房时可以享受一次性减免3万新元的优惠政策。总体而言，新加坡的居家养老模式也是比较典型融合西方市场经济制度和东方家庭伦理价值观念的家庭型居家养老模式。

三、我国居家养老运行面临的困难与阻力

近年来，我国许多地方结合当地实际也对居家养老模式进行了积极探索和实践，并积累了许多有益的经验，香港、广州、苏南等就走在居家养老社会化服务的前列。但是在具体运行过程中，我国的居家养老服务体系的建设还存在许多阻力：

（一）实施居家养老的“硬”件不硬

政府在发展居家养老社会化照顾体系时，没有明确的法律法规为指导，往往还是依靠地方行政法令，缺乏法制性、规范性；而且政府职能定位不清，有时候存在“缺位”、“错位”、“越位”的情况，造成居家养老运行过程中各责任部门互相推诿、缺乏协调，影响了政策措施运行的效果。

（二）社会化力量参与不足，资金来源渠道单一，缺乏专业人员

居家养老不同于传统的家庭养老，最明显的特征就是社会化参与。当前我国居家养老的社会力量参与明显不足，缺少这方面的NGO组织和义工的参与或者是参与热情不高；资金来源主要依靠政府直接投入，缺乏相关优惠政策的引导和社会资本的注入；专业社会工作者力量和规模还比较小，难以满足当前社区养老对专业社工的需求。这个现状是制约我国居家养老事业健康发展的“软肋”。

（三）服务内容单一，服务模式缺乏弹性和针对性

虽然我国居家养老服务内容在不断扩展，但是在许多地方特别是农村，养服务老很大程度上仍然局限于传统的生活援助，很难满足老年人的多样化需求。服务模式单一，缺少变革性和灵活性，不仅会造成资源的浪费和利用率的降低，同时也不能满足不同情况老年人的具体服务需求。

（四）地区之间发展不均衡，水平层次参差不齐

居家照顾在我国运行过程中遇到的另一个阻力就是城乡、地区之间发展水平不均衡，层次相差太大。这最终会造成老年人福利水平差距扩大，加剧不公平的现状，难以实现基本公共服务的均等化。

四、国际社区居家养老对我国的启示与借鉴

（一）完善宏观政策，为居家养老营造良好的社会环境

1.立法先行，健全的法律法规是制度运行的基础和保障。这也是任何一个国家建立并实施社会保障相关措施的重要经验。因此我国居家养老模式运行的相关法律必须加快制定完善，只有通过法制化，才能进一步明确各个责任主体的权利、义务，从而保证居家养老模式的规范和有序运行。

2.加强管理，完善责任和监督评估机制。实践证明，任何制度措施的有效运行都离不开完善的管理和监督机制。我国必须要加快完善居家养老的管理和监督，确保相关政策能够得到切实有效地贯彻和执行，并通过有效的监督来及时发现并调整制度运行过程中存在的问题，坚持政策措施运行的“3E”原则（经济性、有效性、高效性），保证运行的质量。

3.坚持责任分担原则，努力追求居家养老服务的社会化，这也是一条非常重要的国际经验。郭竞成教授指出：“中国人口老龄化的惊人速度、庞大规模和未富先老的国情，使得居家养老无法完全以福利的形式由政府向国人无偿提供。”随着人口老龄化的不断加剧，我们必须重视市场化工具和社会力量的作用，鼓励协会、民间组织、志愿者协会等参与居家养老服务业，拓展居家养老资金来源渠道，实现资金来源多元化，推动居家养老服务的社会化。

（二）落实好中观和微观对策，提高居家养老运行的效果

1.借鉴国外社区照顾和护理制度的先进经验，增加政府的财政支出，重视发展护理康复服务，特别是长期护理制度。加快建立系统完善的社区护理机构，形成专业的社区护理照顾团队；加强社区护理管理；同时通过开展相关教育培训，切实提高护理人员专业素质。

2.根据不同地区的具体特点和实际情况，建立完善的居家养老服务质量指标评价体系，确保服务质量。将物质赡养力度和精神赡养水平有机结合，提高老年群体对居家照顾服务的满意程度，并将此作为考核地方政府政绩的一项指标。

3.“按需分配”。积极拓展居家养老服务领域，根据不同层次主体的具体需求，建立多层次多元化的社区护理照顾和服务模式，提高护理照顾服务的对象针对性，提高资源的有效利用率。同时对于家庭护老人员要给予经济和情感的干预以及相关护理技术的培训，建立护老人员社会支持网络。

4.转变思路，加强创新。增强市场敏感性和竞争意识，充分挖掘老龄化带来的产业发展契机，创新养老产业化模式，形成特色老龄产业服务品牌，这不仅是提高老年人生活质量、满足多样化需求的一项有效途径，也可以弥补养老金不足，缓解因老龄化给政府带来的财政压力。鉴于老龄服务产业的特殊属性，在具体运行时要将经济效益和社会公益效益有机统一，定位好服务供给方与需求方的利益平衡点。

最后我们需要进一步倡导人文关怀和互助精神，推广社区照顾理念，营造一个有效整合社区资源、良性互惠互动的和谐社区环境。为更好地吸引广大社会力量和志愿者的参与，需要对志愿者参与的动机进行调查分类，根据不同的动机来制定不同的激励措施；同时要完善网络管理，做好志愿者提供志愿服务的相关记录，从而帮助志愿者在助人的过程中也能够更好的满足自己的一些愿望和需求，实现受助者和志愿者的双赢。

［1］郭竟成.居家养老模式的国际比较与借鉴［J］.社会保障研究，2010（2）

［2］郑功成.社会保障学［M］.北京：劳动与社会保障出版社，2005.

［3］郭爱妹.多学科视野下的老年社会保障研究［M］.广州：中山大学出版社，2011.

［4］V Burholt,Dawn Naylor.The Relationship Between Rural Community Type And Attachment To Place For Older People Living In North Wales,UK［J］.Eur J Aging,2005（2）：109-111.

［5］Georgina Charlesworth,Karen Bwmell.Peer Support For Family Cares Of People With Dementia，Alone or in Combina⁃tion With Group Reminiscence in a Factorial Design Study Pro⁃tocol for a Randomized Controlled Trial［J］.Trials,2011（12）.

［6］祁峰.英国社区照顾及启示［J］.西北人口，2010（6）.

［7］李志键.美国老年人“社区照顾”调研简报［J］.中国物业管理，2010（9）：33-34.

［8］刘伯霞，秦留志，张红.论现代服务业与居家养老服务平台的融合［J］.开发研究，2010（1）.