锁定钢板加同种异体骨移植治疗老年肱骨近端骨折

郑 华，何盛江，王群波

肱骨近端骨折是临床常见骨折，约占全身骨折的4% ～5%［1］，占肱骨骨折的50%。随着人口老龄化，其发生率呈上升趋势［2］。针对老年骨质疏松的患者，采用非手术治疗或传统接骨板治疗，常常不能早期肩关节功能锻炼，影响疗效。2004年3月～2008年2月，笔者应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)加同种异体骨移植治疗老年肱骨近端骨折28例，取得良好疗效。

临床资料

1 一般资料

本组28例，男性11例，女性17例;年龄59～78岁，平均65岁。均为外伤所致，其中道路交通伤9例，摔伤16例，坠落伤3例。骨折按Neer肱骨近端骨折分型［3］进行分类:二部分骨折4例，三部分骨折16例，四部分骨折8例，其中伴肩关节脱位6例。均有不同程度骨质疏松。手术距受伤时间5～9d，平均 7.2d。

2 治疗方法

手术采用臂丛神经麻醉或全身麻醉;患者仰卧位，患肩垫高，经胸大肌、三角肌入路，保护头静脉，将头静脉连同部分三角肌纤维向前牵开，如显露不充分在锁骨缘部分切断三角肌，注意术后原位缝合。翻转三角肌，暴露肩关节前侧和外侧，以肱二头肌长头腱为标志，检查肩袖损伤情况，清理骨折端血肿和嵌入的软组织，尽量保护骨折块附着的软组织，如有肩关节脱位应先用骨膜剥离器翘拨肱骨头复位，然后行手法结合克氏针对骨折复位并临时固定。将LPHP置于肱骨大结节下5mm，结节间沟后方5～10mm处。在钻头导向器引导下，先用直径2.8mm的钻头在近端也就是肱骨头钻入1枚松质骨螺钉，注意不要钻透肱骨关节面，再用直径3.5mm的钻头在远端钻入1枚密质骨螺钉，C型臂X线机透视下证实骨折断端对位对线良好后，于骨折近、远端钻入数量不等的松质骨螺钉和密质骨螺钉，其中LPHP远侧可选择锁定螺钉固定，也可选择普通3.5mm的AO标准皮质骨螺钉固定。遇有肱骨头破裂者或骨折碎裂严重者，还可以在钢板外横形或斜形钻入数枚螺钉或辅以钢丝内固定。复位后所有病例均有不同程度的骨缺损，采用同种异体松质骨条移植。小结节骨折以及肩袖损伤，采用5-0不可吸收缝线经钢板上固定孔缝合，避免游离骨折块影响血供。置胶管引流管行切口负压引流，逐层关闭切口。

3 术后处理

术后使用抗生素3～5d，应用钙剂、阿仑膦酸钠、骨化三醇、降钙素等改善骨质疏松情况。绝大部分患者术后辅以肩关节外展支架固定患肢，术后2d拔出引流管并开始肩关节被动活动，1周后开始肩关节主动运动，术后6～8周开始抗阻力训练。

结 果

本组28例获得随访11～18个月，平均12个月;所有病例切口均甲级愈合，28例骨折全部愈合，愈合时间为4～10个月，平均6.4个月;6例四部分骨折伴肩关节脱位者无一例出现肱骨头缺血性坏死。

患者最终随访时肩关节功能明显改善，采用Neer骨折评分标准［4］进行评定。评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分;分级标准:优90～100分，良80～89分，可70～79，差＜70分。本组28例中，优14例，良10例，可4例，差0例;优良率85.7%。

讨 论

在60岁以上的人群中，肱骨近端骨折发病率高于髋部骨折［5］，其治疗的主要目的为恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节［6］。目前针对肱骨近端移位明显的二、三、四部分骨折多主张切开复位内固定治疗［7］，并尽可能做到:(1)解剖复位;(2)坚强内固定;(3)修补肩袖;(4)早期功能锻炼［8－10］。传统手术固定方式以克氏针、T形钢板、三叶草形钢板为主。其中克氏针固定不牢固，而T形或三叶草形钢板固定，术中暴露广泛，可能破坏血运、增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率［11］。

AO组织2000年推出的锁定加压钢板(LCP)经临床多中心研究证明具有明显优势［12］，国内学者选用其作为肱骨近端难复性骨折伴脱位以及老年不稳定骨折等患者的治疗方案，均取得了较好的临床疗效［13－14］。

笔者使用LPHP治疗肱骨近端骨折中，发现其具有以下优点:(1)采用解剖形的设计，基本无需塑形;(2)钢板无需与骨完全的紧密结合，保护了骨膜;(3)锁定螺钉成角固定在骨质疏松和粉碎骨折中具有较好的抗拉力和锚合力，防止内固定物松动;(4)钢板边缘的缝合孔有助于钢板临时固定和粉碎骨块与破裂肩袖修补时的缝合固定;(5)钢板远端采用的是结合孔的设计，远端螺钉可灵活采用锁定螺钉或拉力螺钉固定。

笔者在应用LPHP过程中，同时注意到:(1)对于老年患者，术前应多科协作处理基础疾病，麻醉科术前评估风险;(2)如有条件，术前除X线片外，还应行CT+三维重建检查;(3)术中应注意保护好头静脉，避免切断三角肌的肩峰部，注意保护关节囊，尽量避免过多剥离骨块表面的软组织;(4)钢板位置应恰当，置于肱骨大结节下5mm，结节间沟后方5～10mm处，以免损伤肱二头肌长头腱、影响内旋或产生肩峰下撞击;(5)对于三部分或四部分骨折，甚至伴有骨缺损者，手术时不必百分之百解剖复位，主要骨块复位后克氏针临时固定，即可安装钢板，可先固定滑动孔，根据骨折情况调整钢板高低;(6)术中须将大、小结节复位固定，同时修复肩袖;(7)术中正确使用导向器，保证螺钉与接骨板的锁定准确;(8)注意螺钉长度，避免突出肱骨头关节面，尤其注意因骨质疏松引起肱骨头塌陷导致螺钉继发地穿透关节面，术中应使用X线机观察螺钉在肱骨头内的长度;(9)老年患者，骨折局部可能出现骨缺损，术中应采用自体或异体骨植骨或者使用骨水泥及生物骨材料充填，术后积极改善骨质疏松情况;(10)术后应根据具体情况，制定适合个人的康复计划。

本组患者均为老年病人，因涉及干骺端和骨质疏松等问题，为减少骨量缺失影响固定稳定性，故笔者常规植入同种异体骨给予支撑，也便于螺钉的锁定。鉴于桥接钢板的弹性固定原则，结合锁定接骨板稳定性的生物力学优势，笔者一般选择偏长的接骨板跨越干骺端骨折部位，从而使接骨板不接触骨折端骨膜，有利于骨折愈合。本组患者术后早期即行功能锻炼，复查未发现骨折移位，肩关节功能都达到了较好的恢复，优良率达85.7%。

肱骨近端骨折的治疗目前虽仍存在争议，笔者通过对本组28例患者的治疗，认为为了恢复肩关节的解剖关系，早期进行功能锻炼，如无明显手术禁忌证，对于有移位的二部分骨折，所有的三部分骨折及四部分骨折的老年肱骨近端骨折患者，均可行LPHP手术治疗，术中使用同种异体或自体骨移植。当然，对于老年肱骨近端严重粉碎性骨折，也可考虑直接行人工肱骨头置换术。

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