急救绿色通道模式下204例严重创伤患者的救治

曾登芬，李希西，程丽霞，姚元章，李银燕

无论平时和战时，创伤都比较常见，具有死亡率高、休克发生率高、伤情变化快、处理困难等特点。在院内救治的时间长短可能会直接影响到伤员的预后，及时诊断、及时救治可明显降低死亡率和提高救治成功率;相反，若不能及时准确地进行处理，将导致伤员死亡。

“创伤急诊绿色通道”是指采取行政、医疗手段，以患者得到优先检查、优先治疗为目的，达到院内各个环节快速通过的目标，由此形成的一条虚拟急救通道。具体做法是:由急诊科初步处理后直接进入手术室进行手术抢救，而不是按常规送病房做好术前准备后再送手术，为抢救患者赢得宝贵的时间［1］。我们自2006年以来，采用“急诊绿色通道”救治严重创伤患者，取得良好效果。

临床资料

1 一般资料

2006年1月～2010年12月，本院创伤中心收治纳入“严重创伤院内急救绿色通道”管理的严重创伤患者204例，占同期收治创伤患者的4.23%。其中，男性163例，女性41例;年龄4～66岁，平均37.92岁。致伤原因:道路交通伤 95例(46.57%)，工程事故及坠落伤 42 例(20.59%)，意外事故(摔伤、跌伤)39例(19.12%)，刀刺伤22例(10.78%)，火器伤 6 例(2.94%)。全部患者 AIS评分≥3分;单个部位伤112例(占54.09%)，平均AIS为4.32分;多发伤92例，平均 ISS为23.90分。患者入院时 SBP≤90mmHg者 74例(36.27%);SBP ＞90mmHg者 130 例(63.73%)。全部患者均进入手术室进行了急救手术。伤后至入院时间5min ～4.7d，平均207.03min。

2 方法

2.1 院前急救 基本原则是先救命、后治伤。医护人员在前往现场的途中随时与患者或家属保持联系，对急救进行初步指导。到达现场后，立即进行护理体检，了解患者生命体征，确定意识状态，确保呼吸道通畅，清除呼吸道异物;迅速而果断地处理直接威胁患者生命的伤情或症状，急救措施包括开放气道、建立静脉通路、包扎、止血等。转运途中，加强与院内联系并做好抢救准备，密切观察病情和做好途中意外情况处理的准备。

2.2 院内抢救

2.2.1 迅速评估和及时分诊 患者被救护车送至急诊科后，急诊预检护士在接诊伤员时，迅速评估伤情。同时，再次检查有无呼吸道堵塞，观察病情、评估呼吸频率和心电图、判断出血部位，建立静脉通道，抽血项目检查和配血及对症处理等。对患者主要伤情初步诊断［如基本致伤原因、院前指数(PHI)评分等］，判断是否启动“严重创伤救治绿色通道”。如达到PHI＞4分，通知总协调人立即启动“严重创伤救治绿色通道”，联系相关科室和手术室做好抢救及手术准备。若伤情特殊不能搬动，立即通知麻醉科、手术室值班医护人员，在急救部手术间就地紧急施行开颅、开胸、剖腹或大动脉修复等手术，缩短伤后至确定性手术治疗的时间及检查的空间。

2.2.2 多科室协作抢救 严重创伤患者病情复杂，涉及科室范围广，要求急诊科、放射科、康复科、检验科、血库、重症医学科、各专科手术室等科室相互协助、密切配合。如需辅助检查，则由首诊医生和辅助护士全程陪同;如不允许搬动，各辅助科室医生接到电话邀请后，在最短时间内到达抢救室，并保证在最短时间内将检验结果及时电话通知到手术室(间)。各项检查及治疗单上盖“绿色通道”章，相关辅助科室凭检查单上的绿色通道印章无条件优先检查，优先治疗。

结 果

204例严重创伤患者伤后至入院平均时间为207min，入院至确定性治疗时间为64.34min。死亡19 例(9.31%)，治愈174 例(85.29%)，救治成功率92.87%。

讨 论

1 “急诊绿色通道”是救治严重创伤患者最有效的模式

“创伤急救绿色通道”的建立和不断完善，极大地提高了严重创伤抢救成功率，尤其是突发事故、突发疾病、群体伤的救治，突出了“急”的特点，达到了“救”的目的［2］。为严重创伤患者赢得抢救时间，提供了正确、及时、规范、有序的急救措施，显现了安全有效的医疗护理服务理念，也体现了以人为本，救死扶伤的精神。

但在我国现有急救模式下，主、客观原因使多数严重创伤患者在伤后“黄金一小时”内得到确定性治疗难度较大［3］。本研究显示，从伤后到入院大约需要3～4h，入院到手术时间约1h左右。因此，如何让严重创伤患者得到更及时有效的救治，还有待更深入的研究和改进。

2 学科间协作是赢得抢救时间的先决条件

2.1 各级人员职责与分工力求明确

2.1.1 急救部及辅助科室 患者到达急救部，医护人员立即进行各类评估及初步处理，护士通知手术室、告知患者基本情况，医生通知相关专科医生会诊，并做好初步治疗方案。

2.1.2 转运过程 患者在急救部确定需手术后，立即由手术医生及1名护士陪同直接推送手术室，各科室之间简短交接，做到无缝连接。手术后由麻醉医生、手术医生及护士共同护送到重症监护室。护送途中，除观察病情、各种管道以外，还要做好隐私保护以及保暖。

2.1.3 手术室的准备配合 手术室护士在接到急救部电话通知后，立即与麻醉医生积极行急救术前准备及麻醉准备，包括物品与房间准备。在患者到达手术室后，手术室护士对患者基本情况进行二次评估，并查阅《急诊患者入院交接记录单》，做到心中有数。麻醉医生做好诱导和插管工作，建立心电监护。必要时行深静脉穿刺，进行中心静脉压的监测，根据中心静脉压和血压的关系调整输液量和输液速度。

2.1.4 重症医学科及辅助科室的配合 重症医学科在接到手术室护士电话后，立即准备物品接待患者。与手术室护士、麻醉医生、手术医生完成患者术前和术中的病情、用药、出入量等信息的交接，并在《手术患者护理交接记录单》填写接诊情况，双方签名。患者病情平稳后转普通病房继续治疗。

2.2 术前准备与术中评估力求完备 采用损害控制外科策略，根据患者入院时的生理参数、损伤部位、创伤类型及严重程度，所行手术的复杂程度、手术时间及患者的耐受情况等因素进行综合判断，选择进行救命性手术［4］。手术前对需采用的麻醉剂、手术室温度、手术时间、切口大小等因素评估，预防围手术期低体温出现。

2.3 各环节质量与安全控制力求严密 相应硬件设施和合理人力资源配置是关键，并结合日常不间断的培训演练，需要时，才能达到迅速、有效的急救目的，从而畅通绿色通道［5］。在此基础上，各环节的有效沟通及各项制度的执行力也为畅通绿色通道的关键，如检验科将急诊检验回报时间、回报时间符合率、手术室将术前暂停执行率等做为科室不断提升、持续改进的品质指标，做到自查与医院督察相结合，共同提升质量。

3 重视严重创伤患者的心理护理

3.1 严重创伤患者的心理护理 绿色通道流程涉及的科室都须重视患者的心理护理，尤其是急诊科、手术室、重症医学科以及相关手术科室。急诊科是院内救治的起点，护士与急诊医生是最先接触患者的，因此，要让患者有安全感，感受到有医护人员在积极的帮助和救治自己［6］。手术室护士与麻醉医生在手术前后给予语言安慰和充分告知，让患者熟悉环境，以达到放松目的。在重症医学科应让患者产生信任感，医护人员耐心的解释能减轻疑虑，如根据患者担心残疾或截肢的慌恐心理，做好耐心细致的解释和安慰工作，避免狂躁乱动，拒绝治疗;为无陪护患者积极联系家人，解除其后顾之忧，从而配合治疗，确保治疗工作的顺利进行［7］。

3.2 心理疏导与救护处置同步 严重创伤患者多伴有伤口出血，这对病人是一个强烈的感官刺激，病人会出现极度不安、焦虑，甚至惊恐，这可能加重病情。在给予心理支援和适当解释的同时，积极给予止血或者其他救护措施是增加患者信任感以及依从性最好的方法。

［1］陈丽璇，黄净娜.急诊绿色通道手术对创伤休克患者的影响［J］.护理研究，2009，23(6):1665.

［2］王丽梅，王丽媛.畅通急诊绿色通道提高救治水平［J］.中国实药，2009，4(29).

［3］ Barrett TW，Brywczynski JJ，Schriger DL，et al.Annals of emergency medicine journal club.Is the golden hour tarnished?Registries and multivariable regression［J］.Ann Emerg Med，2010，55(3):247 －248.

［4］姚元章，孙士锦.严重创伤院内急救的时效性探讨［J］.创伤外科杂志，2011，13(2):103 －106.

［5］王会，王玉梅，舒阳.畅通绿色通道重要环节探讨［J］.吉林医学，2011，32(8):1585.

［6］刘伟英.急诊患者的心理特征与心理护理［J］.医学信息，2011，24(7):4284 －4285.

［7］张连阳.创伤救治损害控制中应避免的错误［J］.创伤外科杂志，2011，13(2):100 －102.