45例小儿直肠息肉的枪式套扎法治疗

周守芝，王 强

(重庆医科大学附属永川医院肛肠科 402160)

直肠息肉是小儿常见病，也是小儿便血的主要原因[1]。直肠息肉的诊断主要靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，以息肉的病理检查性质决定治疗方式[2]。本科自2001年1月至2011年12月共收治低位直肠息肉患儿45例，全为单发、有蒂息肉、直肠指检能扪及，均在门诊治疗，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共45例患儿，其中，男34例(76%)，女11例(24%)。年龄最小2.5岁，最大10.25岁，平均年龄5.50岁。便血时间最短1个月，最长4年多，多数患儿病史2～6个月；息肉距肛门约3～6 cm，手指均能触及息肉顶端及基底部；位于直肠后壁者31例，侧壁者12例，前壁者2例；蒂细长者21例，亚蒂6例，蒂粗短者18例，息肉顶端均小于2 cm。便后或久蹲位息肉蒂柄状脱出能自行还纳或手推还纳肛门者19例，以鲜血便或便后滴血26例，黏液脓血便19例，未发现贫血患儿。

1.2方法

1.2.1术前准备 患儿常规进食，术前10 min用开塞露20～40 mL外用塞肛通便，用药后常规排便或排出肠道分泌物2次，无需清洁灌肠及麻醉；手枪式套扎器一把(该套扎器系第三军医大学大坪医院肛肠外科张胜本教授研发)；约0.2 cm宽自行车气门芯橡胶胶圈2个。

1.2.2治疗方法 所有患儿排尽直肠内大便或肠道分泌物后均取被动体位，以家属前抱患儿臀部抬高似膝胸位或左侧卧位，臀部面向治疗者，先用戴橡胶手套的右手食指涂上液状石蜡后缓慢插入患儿肛门轻轻按压，使肛门括约肌松弛，然后用涂上液状石蜡的不锈钢直筒或斜口肛门镜缓慢进入直肠，直视下看清直肠息肉后适当调整肛门镜位置，以最大程度暴露息肉顶端及基底部后换用左手固定肛门镜，右手持带有2个橡胶胶圈的枪式套扎器(套扎前常规戊二醛或洁康灵浸泡消毒)先完整罩住息肉顶端，对准息肉基底部进行套扎，术中见橡胶胶圈准确无误套住息肉基底部后取出套扎器，若胶圈断裂或套扎失败者同法治疗直至成功。术后无需特殊观察可离院回家，常规口服克拉霉素或头孢类抗菌药物预防感染，7～10 d内防便秘、腹泻或剧烈运动，尽量减少增加腹压的姿态，如下蹲、屏气或哭闹等预防出血，告知患儿家属观察其排便及便血情况，若有大出血者及时返院或就近医治。息肉套扎成功后取息肉组织送病理检查(亚蒂及蒂粗短者在肛门镜直视下从2～3个不同部位用活检钳钳取近息肉基底处组织；蒂细长者用组织剪取息肉全瘤送病理检查)。

2 结 果

全部病例均成功治疗，术后无大出血及穿孔等并发症。1年内面访及电话回访无复发。套扎后息肉病理检查显示，38例为幼年性息肉(84%)，7例为炎性息肉(16%)，均为良性，未发现癌变及异性增生。

3 讨 论

直肠息肉是泛指直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变。无痛性便后滴血或混血便、便后蒂柄状肛门肿物脱出为其常见临床表现；低位直肠息肉可经肛门指检发现，息肉部位较高者，可在直肠镜、乙状结肠镜或电子肠镜下清晰可见。多数学者认为，息肉可能恶变，息肉的恶变与其大小、形态及病理类型有关，特别是腺瘤性息肉，体积越大，恶变概率越高[3]；由于腺瘤性息肉有不典型增生，与大肠癌关系密切，故又称为癌前病变[4]。临床上若遇多发、多形、广基或短期内息肉迅速变大或息肉病，警惕息肉癌变可能，应尽早处理。

直肠息肉是儿童较常见的疾病之一，小儿直肠息肉其发病原因尚不清楚，一般认为与肠黏膜炎性病变，慢性刺激和粪便摩擦有关。好发年龄1～6岁，男童发病率明显高于女童，因其距离肛门近，带蒂，单发，有时随肠内容物自行脱落，恶变极为罕见；息肉好发于直肠下段，大多数为单发，大小不一，但直径大多数在2 cm以下(本组患儿全为单个息肉)。该组患儿均有无痛性便血症状，由其父母发现而就医。蒂长者大便时可脱出肛门外，便后可自行缩回或需手推还纳，再次大便或腹内压增加如患儿剧烈哭闹、咳嗽、用力排便等情况下反复脱出及便血，肛指检查均能触及息肉顶端及其基底部。其病理分型有腺瘤、绒毛状瘤、幼年性息肉、炎性息肉及家族性息肉病；本组患儿息肉病理性质不一，有的是良性肿瘤，有的是炎性增生的结果。炎症性息肉属于非肿瘤性息肉，与结直肠癌无密切相关[5]。幼年性息肉常见于幼儿，本组患儿术后病理检查结果绝大部分为幼年性息肉。儿童直肠息肉多为幼年性息肉，为错构瘤性质，非真性肿瘤，幼年性息肉绝大部分为良性，但可引起大出血、肠梗阻、肠套叠，极少数幼年性息肉有恶变的报道[6]。有报道在未来30年幼年性息肉有20%可能转变为腺瘤性息肉，有研究显示腺瘤性息肉检出率为2.20%～12.87%[7]。儿童直肠息肉虽癌变率较低，但可引起反复血便、经久不愈且大肠息肉不论大小、部位均有恶变的可能[8]、容易复发等因素，给家长及患儿带来一定的精神压力，所以临床上一旦确诊为息肉应尽早正规治疗，术后全瘤病检及定期随访，既消除了患儿临床症状，解除家长及患儿因长期便血或脱出所致思想负担，又彻底根除了癌前病变，从而大大降低了大肠癌的发病率。

通常说的直肠及结肠息肉，又称幼年息肉或称简单息肉，息肉病则是另一种概念[9]。儿童型息肉应与家族性多发性大肠息肉病相鉴别。后者属于常染色体显性遗传病，是细胞内第5号染色体的基因缺陷造成的。因“家族性多发性大肠息肉病”癌变率高且100%家族遗传，其治疗方案与单纯良性息肉截然不同，家族性多发性大肠息肉病必须尽早把病变部位的直肠全部切掉。

目前，治疗直肠息肉方法多种多样，如开腹手术、局部电切、套扎、手法摘除等，且各种治疗方法各有其优缺点。如开腹手术对幼儿创伤较大且费用高，术中及术后患儿配合不佳并有不可预测的并发症或后遗症等诸多缺点，目前，已不作为治疗该病首选方案；直肠息肉徒手手法摘除则是在盲视下仅仅凭借术者手感操作，整个治疗过程无直观感及清晰感且操作者应具备较丰富临床经验方能完成，若遇术中或术后出血，还需借助内镜方能发现出血部位及止血；随着内镜介入技术的发展，结肠息肉内镜下的治疗已逐步取代了传统的剖腹手术。内镜下息肉切除术具有方法简便、损伤小、费用低、可一次性切除的优点，已成为目前大肠息肉治疗的首选方法[10]。基于上述诸多治疗方案中为寻找一种更简单、经济且疗效可靠的治疗方法，本科对45例低位小儿直肠息肉采用肛门镜直视下枪式套扎法治疗，全部取得满意效果。该方法治疗原理是依靠橡胶胶圈的弹性收缩，使息肉蒂部受到压迫缺血致息肉顶端及基底部逐步坏死脱落而治病。具有无需住院及灌肠、麻醉等特殊准备，创伤小，直视操作视野清晰，安全可靠，手术简单经济，恢复快等特点，真正实现了治疗直肠息肉无疼痛、不出血、快捷、彻底、不感染、无后遗症等特点。治疗后随治随走，几乎不影响患儿生活及家长工作，值得临床医生应用和推广。该方法亦有其不足之处：如患儿息肉部位较高(直肠指诊不能触及者或肛门镜下不能清晰可见者)、顶端过大(大于2 cm)、怀疑息肉恶变，不宜用此法治疗。

[1]童尔昌，季海萍.小儿腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，1991:257-259.

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