张小龙教授治疗汗证经验

，指导：张小龙

(南京中医药大学附属常熟市中医院，江苏 常熟 215500)

张小龙教授从事临床30余载，经验丰富，擅长中医内科各种疑难病症，特别是对于汗证治疗，颇有独到见解，遣方用药，甚为精当。汗证，是由于阴阳失调，腠理不顾，导致汗液外泄失常的病症，汗证包括自汗与盗汗。病因主要有营卫不和，气虚，阳虚，血瘀，阴虚火旺，邪热郁蒸等。朱丹溪对汗证做了病理性概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚,阴虚。[1]笔者有幸跟师学习，收益匪浅，现将老师治疗汗证的经验撷要如下。

1 益气固表，调和营卫

《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮毛，肥腠理，司开阖者也”。卫气乃由饮食水谷所化生的悍气，行于脉外，具有温煦皮肤、腠理、肌肉，司汗孔开阖与护卫肌表、抗御外邪的功能。即指皮肤的屏障防卫机能。卫气不固则皮肤腠理疏松，易受外邪侵入而得病。发病时多有汗出恶风，稍劳汗出尤甚，平时易于感冒，体倦乏力，面色少华，舌淡脉细弱，苔薄白等症状，治宜益气固卫。遣方以玉屏风散，临床治疗中可予党参、黄精益气固摄；浮小麦、糯稻根、煅牡蛎固表敛汗；麦冬、五味子养阴敛汗。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，环周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营气营养于内，卫气护卫于外，营卫之间必须协调，不失其常，才能发挥其正常的生理功能。否则，若气机阻滞，营卫二气的循行节度规律就会发生紊乱，卫气失于顾护，营阴失于内守，营卫不和，腠理开合不利而引起汗液外泄，而见发热、恶风寒、自汗出、周身酸楚，或半身汗出，苔薄白，脉缓的等病证。治宜调和营卫。遣方以桂枝汤为主，《伤寒论》曰：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”张师认为：卫表不固，营卫不和常同时出现，治疗以调和营卫为主，兼以益气固表，但遣方用药不求随意堆砌，但求辨证施治，精炼独到。桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，一散一收，调和营卫，桂枝加甘草，辛甘发散，白芍配甘草,酸甘化阴，发散兼以化阴，调和营卫。《伤寒论》用及桂枝汤者极其丰富，如桂枝加葛根汤，桂枝加桂汤，桂枝加附子汤等。

2 温阳化气，利水渗湿

《景岳全书·汗证》曰：“湿气乘脾者，亦能作汗。”《素问·痹论》曰“其多汗而濡者，此其逢湿甚也”。张师认为，常熟乃江南小镇，常年多湿，且素人饮食偏好甜腻，湿从中生，湿邪重浊黏腻，阻止卫阳之气，外不能固密肌肤，内不能促进津液环流，内外转输失职，故津液旁达，外泄而汗出。故见汗出频频，胸膈痞闷，肢体重着，头晕耳鸣，兼见胸闷、恶心、呕吐痰涎等痰湿症状，或浮肿，小便短少，舌胖大齿痕，脉象浮缓或濡。治疗以五苓散、猪苓汤、三仁汤之类加减，传统认为五苓散、猪苓汤是祛湿剂，而笔者用以治汗，五苓散有温阳化气利水渗湿之功，以振奋太阳膀胱之气化，待膀胱气化一行，则小溲通利而蓄水得化，汗出畅达而表邪得解，太阳之气恢复化水功能。[2]加之小便通利，水湿下行,汗自当止。单脾虚者也可予四君子汤、五君子煎之类以健脾土之气，则湿祛而汗自收。气虚者倍党参、黄芪之类，津亏者加麦冬、石斛之品，阳虚者加附子、干姜以温阳利水。另有黄汗者，《金匮要略·水气病脉证并治》：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如蘖汁，脉自沉。”兼见两胫冷，身疼重，腰髋弛痛或小便不利等。由汗出入水壅遏营卫，或肝胆湿热郁伏熏蒸肌肤引起。治宜龙胆泻肝汤加减，清肝利胆，健脾除湿，调和营卫，化瘀止汗。

3 滋阴降火

《素问·评热病论》曰∶阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”阴精亏虚，虚火内生，热迫津液外泄，故见盗汗，虚热内蒸，则见腰膝酸软，双目干涩，心烦易怒，夜寐欠安，眩晕耳鸣，五心烦热、潮热、颧红。肝肾阴虚而津液不足，故见口渴、舌红少苔，脉细数之阴虚火旺之象。张师认为，此证多见于更年期妇女，见盗汗自汗，五心烦热，脾气急躁易怒，月经不规律，多为肝肾不足之象。治疗当以当归六黄汤或麦味地黄丸加减，滋阴降火，固表敛汗。方中当归、生地黄、熟地黄育阴养血，培本以清内热，黄芪益气固表以止盗汗，使营阴内守，卫外固密，此方用于阴虚盗汗，不可用于气虚自汗，但其寓意也可用于自汗过甚，汗出阴伤证。汗出多者也可与牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。可予丹栀逍遥散加滋阴之品，或与知柏地黄丸加减。

4 行气化瘀

张师认为，一些慢性疾病，如糖尿病，慢性肺气肿，高血压病，随着病情的发展，久病夹瘀、久病必瘀，病及多个脏腑,从而导致自汗、盗汗。[3]尤其是中老年人久病伴有局部出汗者，病情多持久反复，以肌肤甲错，形体羸瘦，舌暗淡，脉弦细或细涩等作为辨证瘀血的依据，应考虑血瘀令人汗出。血瘀致汗是因气血运行失调，津液敷布失常，拒卫于外，开合失司津液气虚血瘀则络脉不通不能正常流布而外滋。治宜益气活血、化痰通络，方用补阳还五汤。阳虚瘀阻，则阳气不能卫外而为固也，治宜温阳行滞，化瘀通络，方用参附汤合血府逐瘀汤。阴虚血亏，迫液外溢，治宜滋阴活血化瘀，方用一贯煎合血府逐瘀汤加减。治疗血瘀汗证病人，当法明阴阳虚实，邪正盛衰，审辨汗出异常，若战汗、脱汗，当治病求本，防病传变，可中西结合，充分发挥中西医特点，扬长避短，互补互用。

5 病案举例

熊某,男，18岁，2011年10月12日就诊。病经1年余，唯独夜间盗汗，汗出较多，胃纳欠华，夜寐尚安，肢体困倦，口味重(口臭)，口不苦，苔白腻如粉，脉濡。平素易外感。属汗证—表虚湿邪内郁。治宜健脾化湿，内外兼顾。处方：苍术10 g，白术10 g，砂仁5 g(后下),猪苓15 g，生薏苡仁30 g，白豆寇仁5 g，制半夏10 g，块滑石15 g，九节菖蒲10 g，茯苓15 g，胆南星10 g，佩兰10 g，泽兰10 g，远志5 g，泽泻15 g，7剂。400 mL煎汤服，分2服。2011年10月20日复诊，盗汗减少，胃纳好转，饮食正常，舌苔淡薄腻，复以广藿香10 g，佩兰10 g，生苍术10 g，制半夏10 g，炒陈皮10 g，白豆蔻10 g，香附8 g，炙鸡内金10 g，浮小麦30 g,煅牡蛎15 g，先煎炒薏苡仁15 g。7剂，400 mL煎汤服，分2服。后盗汗止，病瘥。老师分析：此患者表虚湿邪内郁，痰湿碍脾，先治胃为主，祛湿，后再以汗证为主治。第一方为探路，内外兼治，病情好转，故思路正确，续方遵循原方思路，加以敛汗，病乃愈。

6 总结

老师主张临证当仔细询问病情变化，辨证论治，有是证用是药，切不可只辨病不辨证，盲目选方，胡乱用药。如见自汗之人，急予玉屏风散加牡蛎散固表敛汗，盗汗之人即予当归六黄汤，随意堆砌药物，当汗者不汗，不当汗者过汗之。先生云：上医者，心中无方无药，辨证论治，用药灵活自如，得心应手；中医者，辨证与辨药证结合，是证用是药，经常使用药对；下医者，辨病与辨证结合，以辨病为主，不同的疾病以不同方剂治疗，在此基础上加减方药。除此之外皆为庸医耳。如见畏寒者，不求辨证，但以桂附之剂温阳；见发热，但白虎等苦寒之类清热，不但不能解除患者痛苦，反而可能延误病情，加重病情复杂变化。

[1]王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997.

[2]张志明.汗证五苓散治验三则[J].四川中医杂志,2008,26(8):122.

[3]潘建科.浅析自汗、盗汗从瘀血论治[J].中国民族民间医药,2010(2):111.