关于市场经济体制下社区卫生服务中伦理学问题的思考

杜亚明，李祥华

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

关于市场经济体制下社区卫生服务中伦理学问题的思考

杜亚明，李祥华

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

社区卫生服务具有第一线服务、综合性服务、持续性服务、可及性服务、协调性服务、以家庭为单位、以社区为范围、以生物—环境—社会—心理—工程的医学模式为基础、预防为主、采用团体合作方式等特点。社区卫生服务伦理关系包括社区医务人员与病人及其家属的关系；社区医务人员相互之间的关系；社区医务人员和社会的关系；社区医务人员与医学科学发展之间的关系。因此，在社区卫生服务中，要处理好临床医疗、预防医学、保健医学和康复医学的关系，要遵循社区卫生服务伦理学中的基本内容，即防病治病、救死扶伤、实行社会主义人道主义，全心全意为人们的身心健康服务。市场经济体制下社区卫生服务伦理学问题，包括救死扶伤，忠于职守；钻研医术，精益求精；平等交往，一视同仁；廉洁行医，遵纪守法；诚实守信，保守医密等。

社区医学；社区卫生服务；医学伦理学；市场经济体制

社区服务是人类社会为生存而兴办的一种互助活动。社区卫生服务是社区服务中一种最基本、最普遍的服务方式。它是社区服务的延，服务对象主要是社区妇女、儿童、老年人以及康复阶段的病、伤、残者。从服务的性质来看，是以社区中人群的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向的服务。从服务内容来看，社区卫生服务包括了预防保健服务、临床医疗服务和康复服务。从人员组成来看，社区卫生服务人员是由全科医生为主导的包括各科护理人员在内的卫生服务人员。

1 社区卫生服务的特点

1.1第一线服务

根据国外的经验，社区的各种病人，无论是急性病或慢性病，传染病或非传染病，都必须经过社区卫生服务部门的治疗或转诊手续，才能转到其他医院进行诊治，否则医院拒绝接受诊治。所以社区卫生服务是最先接触病人的，全科医生自然被称为健康的守门人。

1.2综合性服务

所谓综合性服务是指社区卫生服务部门承担着预防和保健服务，临床医疗服务，病、伤、残者的康复服务等任务；社区中全科医生担任着社区卫生服务的各种角色。

1.3持续性服务

社区卫生服务具有持续性，这种持续性服务是指人生的各个阶段，从婚育咨询开始，经过孕期、产期、新生儿期、婴幼儿期、少儿期、青春期、中年期、老年期直到濒死期，都在服务范围内。当病人去世后，对其家属居丧期的保健也在服务范围内，以及某些遗传危险因素和疾病的持续性检测。

1.4可及性服务

社区卫生服务对于服务对象而言，应体现地理上的接近、使用上的方便、关系上的亲切、结果上的有效，以及价格上的便宜等一系列使人易于利用的特点。

1.5协调性服务

协调各级医疗保健部门及该社区所在政府部门与社区内个人、家庭、团体的相互联系，密切合作，以充足的人力、物力、财力资源提供各种服务，如病人的转诊、出诊、访视、健康教育、心理咨询、社区内水源的治理及传染病的预防报告等。

1.6团队合作服务

人类由过去的急性、烈性传染病转变为慢性病、心脑血管疾病等老龄疾病，因此疾病谱发生了变化。当疾病谱发生变化的时候，人们对卫生服务的需求以及医疗体系亦随之发生变化，这就要求社区卫生服务必须走团队合作的道路。团队合作常见的形式有社区医疗小组或社区卫生服务中心，由数名社区全科医生、社区护士以及其他人员组成。

2 社区卫生服务伦理学的内涵

2.1社区医务人员与病人及其家属的关系

在医疗实践中医患之间有着共同的利益和目标，医护人员的最高职责是帮助病人早日恢复健康，这是正确处理医患关系的基本原则。如无法挽救的濒于死亡的病人是否不惜一切代价抢救？对社区中由于经济问题无法就医的患者是否坐视不管？病人有无监督医疗卫生人员和寻求技术上帮助的权利？当病人向医务人员提出不合理要求时应该如何应对？病人有无知情权等等问题？这些无不影响医患关系。

2.2社区医务人员相互之间的关系

在同一社区医疗单位内，各级医务人员之间既有分工的区别，又有职责的差别。如何协调同行间分工合作的关系、同行间怎样才能正确对待彼此间的医疗行为、如何对待转诊、会诊等问题，是社区医学伦理学面临的需要研究和解决的问题。

2.3社区医务人员与社会的关系

根据国外的经验，社区医务人员应该是首诊病人的人，其在医疗活动中行为就显得特别重要。医疗卫生活动不仅关系着病人及其家属的利益，而且关系着社会的利益，如卫生防预、计划生育、传染病的控制、老龄疾病、心血管疾病的防控等，都是社区卫生服务中要面对的问题。

2.4社区医务人员与医学科学发展之间的关系

在医学科学的研究中，诸如胚胎干细胞、克隆技术等的研究、人体实验、器官移植等的实施都存在许多复杂伦理、法律、社会问题。科学进步要靠科学实践，科学上可以做的，伦理上不一定能做，这就要求医务人员必须熟知国际国内相关伦理准则，在医学科学研究的实践中做出正确的选择。

3 市场经济体制下的伦理学问题争议

根据生命伦理学的尊重原则、自主原则、不伤害原则、公正原则之四大基本原则，在医疗卫生服务过程中，应该力争达到这种伦理准则和责任，防病治病[1],救死扶伤，实行社会主义人道主义[2]，全心全意为人民身心健康服务。但在我国现阶段，由于市场经济的影响，人们的在经济利益的驱使下，其价值观还存在着诸多伦理问题的争议，如医院为了利益的最大化，乱收费问题；一旦病人经费不足即刻停止用药的问题，不交费就不治疗不用药问题；个别医务人员服务态度差；病人的知情权问题；医生吃回扣拿红包等等，都是与医学伦理道德规范相违背的。

4 市场经济体制下社区卫生服务的伦理学要求

4.1救死扶伤，忠于职守

救死扶伤是医务人员的最高宗旨，忠于职守是医务人员应有的敬业精神。救死扶伤，忠于职守是医务人员正确对待医学事业的基本准则[3]。

在中国的医学道德传统中，人们一直强调“医本活人”、“济世救人”，毛泽东则把“救死扶伤，实行革命的人道主义”视为医学道德的精髓。在国外的医学道德思想中，古希腊的《希波克拉底誓言》是倡导救死扶伤、忠于职守的典范；古罗马名医盖伦要求自己及同行：“我将全部时间用在行医上，整天思考它”；《日内瓦宣言》要求医务人员：“当我开始成为医务界的一个成员的时候，我要为人道服务，神圣地贡献我的一生”。

在当代中国，救死扶伤和忠于职守，要求医务人员正确认识医学职业的人道性、神圣性及社会的高期望值，从而培养职业责任心和敬业勤业精神。1996年由医务界28位院士拟定倡导的《临床医师公约》把“全心全意为人民服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务”列为五项准则之首。

4.2钻研医术，精益求精

精益求精是医务人员在学风方面必须遵循的伦理准则。医学发展日新月异，人民群众的健康需求不断提高，医学模式正在由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，这些都期待着医务人员要终身学习，培养全面、高超的业务素质。

4.3平等交往，一视同仁

希波克拉底誓言中有“无论至于何处，遇到男的或女的，贵人或奴婢，我的唯一目的是为病人”“无论我走进谁的家，均以患者利益为前提”。孙思邈在其《千金要方》中提出了“不问其贵贱贫富”均“普同一等，皆如至亲”。古代医学家把治病救人、维护人的生命价值的崇高医德，视为最高医德准则。在现代医疗服务中更应树立平等的权利价值观。

4.4诚实守信，保守医密

诚实守信是医务人员最起码的道德规范，在市场经济形式下显得尤为重要。作为医务人员，只有医心诚，忠诚于病人和医学事业，对人诚、做实事、守信用，才能成为一名真正的医务人员[4]。保守医密是一个古老的医学道德规范。早在2500多年前希波克拉底就说过：“凡我所见所闻，无论有无职业关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”《日内瓦宣言》规定：“我要保守一切告知我的秘密，即使病人死后，也这样。”

4.5廉洁行医，遵纪守法

我国《医务人员医德规范》第4条规定：“廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。”

“医乃仁术”，即医学是一门“救人生命”“活人性命”的技术，她不仅体现了医学的人道主义精神，而且还反映了医学的社会职能和医生的职业道德特点。社区卫生服务伦理学如同医学伦理学一样是探讨与促进社区中的全体居民的健康、预防疾病、临床医疗和伤害行动相关的规范，主要关注各个群体的伦理学问题，特别强调社区及其成员、社区卫生服务机构及其成员的义务和责任问题。无论时代如何变迁，社会如何发展，作为“悬壶济世”的医务人员，应该遵循大医孙思邈的“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的教诲，“一心赴救”，这才是现代文明时代的医学伦理道德的宗旨。

[1]路薇.医学伦理学(4)——基本原则及范畴[J].诊断学理论与实践,2006,5(3):附13-附16.

[2]雷学举.医学院校学生医德教育问题及对策研究[D].重庆:西南大学,2009.

[3]孙厚纯.《医疗事故处理条例》的道德解读和完善[D].南京:南京师范大学,2005.

[4]高晶,马冰鹤.寓德育于医学院校大学英语教学的研究[J].教育与职业,2009(26):64-65.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.033

2012-10-29

湖北省教育厅人文社会科学研究规划项目(2007ZS004)

杜亚明(1977-)，女，湖北荆州人，主管技师，主要从事医学实验教学等工作；通讯作者：李祥华，E-mail:yangtzeu_lxh@163.com。

R126.1

A

1673-1409(2012)12-R073-03