血管内介入治疗在终止剖宫产术后子宫瘢痕早期妊娠中的应用

李 华，王 炜

(三峡大学第一临床医学院/湖北省宜昌市中心人民医院产科 443003)

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)临床少见，是指妊娠物种植于剖宫产术后子宫切口瘢痕处的异位妊娠,可致阴道或腹腔大出血，严重威胁孕妇生命。本院2006年5月至2011年9月采用血管内介入治疗CSP 14例,取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2006年5月至2011年9月采用血管内介入治疗的剖宫产术后CSP患者14例,年龄24～39岁，平均28.4岁；10例有1次子宫下段剖宫产史,4例有2次子宫下段剖宫产史；此次妊娠距上次剖宫产时间6～36个月,平均15.2个月；停经时间为35～70 d，平均42.5 d；停经后少量阴道流血7例；无症状5例；2例于外院刮宫后阴道大出血,经输血、补液、缩宫止血、宫腔填塞纱条等治疗无效，急诊转入本院。所有病例尿HCG阳性；血清β-HCG为2 780～29 050 IU/L，均经腹部B超及阴道彩超确诊为子宫下段前壁瘢痕处妊娠。超声诊断标准如下[1]:(1)孕囊位于膀胱与子宫前壁之间,膀胱和孕囊之间肌壁薄弱; (2)宫腔及宫颈管内看不到孕囊,子宫峡部局部隆起,可见不规则强光团,彩色多普勒显示周边血运丰富,呈高速低阻型频谱; (3)矢状面上可见到子宫前壁中断,不连续。本组B超提示子宫前壁峡部包块直径3～7.5 cm,平均5.5 cm，血流丰富。

1.2方法 在GE公司Innova 3100数字减影系统监视下血管内介入治疗。Seldinger′s技术穿刺一侧股动脉,分别选择性插管至左、右子宫动脉后,经导管注入甲氨蝶呤(MTX)各25 mg，用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉。复查造影，以子宫动脉血流明显减慢,子宫供血减少或消失为栓塞目的。介入治疗后48～72 h B超引导下吸宫清除妊娠组织。对于吸宫术失败者行腹腔镜下探查切除妊娠灶、缝合子宫壁。术后常规B超检查,了解子宫前壁峡部包块变化情况；每周复查血β-HCG,直至正常水平。

2 结 果

本组患者介入治疗时间为30～50 min。吸宫术中出血50～100 mL，平均80 mL。2例外院刮宫后阴道大出血患者子宫动脉造影见造影剂溢出明显，栓塞后出血迅速停止。13例患者顺利吸出妊娠组织；1例经吸宫术未能吸出孕囊，行腹腔镜探查见子宫瘢痕处隆起约3 cm×3 cm大小包块、局部变薄、见紫红色妊娠组织生长，行妊娠灶切除并子宫壁缝合，术中出血约100 mL，病理报告示胎盘植入。本组所有病例均成功保留子宫；术后监测血清β-HCG 在5～18 d恢复正常，平均9.4 d；随访6个月，均恢复正常月经。

3 讨 论

近年来随着剖宫产率的升高,CSP发生率不断增加,估计其发病率为1/1 800～1/2 216次妊娠[2-3]。多数学者认为由于剖宫产手术或其他宫腔手术对子宫内膜的损伤导致细微裂隙形成，孕卵或滋养叶细胞通过这些内膜裂隙,种植于子宫瘢痕导致了CSP的发生。由于瘢痕处缺少血供,底蜕膜发育不良或缺损,滋养叶细胞可直接侵入此处的子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连植入,甚至穿透子宫肌层导致出血[4]。终止妊娠时,由于子宫瘢痕处肌层薄弱,弹性差,收缩能力差,切口处血窦开放，易导致难以控制的大出血，甚至需行子宫切除。20世纪90年代CSP子宫切除率近100%[5]。

CSP后果严重,一经确诊应及时终止妊娠，其治疗目的以杀死胚胎、排出孕囊、控制出血、保留生育功能为主。治疗过程中的主要问题是控制出血，单纯清宫术因易导致不可控制的大出血已被禁用[6]。子宫切除术虽可达到止血目的,但创伤大,以丧失子宫为代价,影响患者生活质量,对生育要求的患者尤其难以接受，仅可作为其他治疗手段无效后的最后选择。目前，CSP治疗以传统化疗，结合吸宫术等综合治疗为主，治疗中大出血的可能性仍很大。作者在手术前，采用血管内介入动脉灌注化疗及子宫动脉栓塞，完全杜绝了大出血的发生，达到安全终止妊娠的目的。本组病例治疗中出血少，均成功终止妊娠并保留子宫。分析本组资料，作者认为血管内介入治疗有以下优点：(1)血管内介入动脉灌注化疗较传统化疗效果好。动脉灌注化疗可使局部组织的药物浓度提高2.8倍,使局部组织内保持较长时间的药物高浓度,提高疗效,减小化疗药使用剂量及不良反应[7]。子宫动脉灌注MTX后,子宫峡部可获得较高的药物浓度[8],促使滋养叶细胞变性坏死，脱落排出,以杀死胚胎、控制子宫出血。本组治疗中使用MTX 50 mg，远少于传统化疗使用MTX 100 mg的剂量。(2)介入栓塞后，子宫动脉内血液淤滞、血栓形成,子宫与胚胎的血供受阻,致使胚胎急骤缺血坏死,与子宫壁逐渐分离,为胚胎自然脱落或吸宫治疗创造了有利条件。(3)介入治疗可明确出血点，迅速栓塞止血，最大程度地减少出血。对于已有大出血的病例,其止血效果确切。本组2例大出血患者均在介入治疗术中迅速止血。本组患者吸宫术出血量平均80 mL，与普通妊娠吸宫术相仿；1例胎盘植入患者吸宫术失败，成功于腹腔镜下行妊娠灶切除、子宫壁缝合，术中出血极少，均说明介入治疗对减少出血有重要作用。(4)介入治疗创伤小、并发症少。介入治疗术后反应主要是疼痛,几乎出现于每一例患者。疼痛的主要原因是栓塞术后子宫组织缺血。多数患者口服曲马多即可有效止痛,少数不能耐受者可用强镇痛药物,如吗啡、哌替啶等，一般2～3 d症状即可缓解。

综上所述，血管内介入治疗对CSP患者终止妊娠微创、有效,极大改善了CSP的治疗安全性，保留了患者生育功能，应作为治疗CSP的首选方法[9]。作者认为对于停经小于70 d，B超提示子宫前壁峡部包块直径小于8 cm,未出现胎心搏动的CSP患者[10]，不论血清β-hCG高低均适宜行血管内介入治疗。

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