彩超早期识别剖宫产术后疤痕妊娠及临床治疗体会

刘金霞 邓云 石慧芬

子宫下段瘢痕妊娠是临床较为少见的一种疾病，是指患者在妊娠时，受精卵和滋养细胞种植于剖宫产切口的瘢痕部位。患者在早期一般无明显的症状，因此，容易发生漏诊和误诊。而随着妊娠周数的逐渐增加，妊娠物在子宫瘢痕处种植，并可以逐渐向子宫肌壁的方向发展，导致子宫肌层粘连和植入，严重者还会出现子宫穿孔和子宫破裂，发生大出血，危及患者生命，严重影响着孕妇的身心健康，是剖宫产的远期并发症之一，也是一种罕见的凶险型异位妊娠[1-2]。随着剖宫产率的上升，多次剖宫产发生率增高，CSP的发生率也相应增加，应引起临床医师的高度重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2011年12月间我院共收治子宫疤痕妊娠5例，其中2例是我院B超室对约3000例疤痕子宫早孕患者经彩色多普勒检查发现，给予早期干预治疗，保守治疗成功，均保留子宫。1例孕中期来院引产过程中发生大出血，诊断子宫疤痕处妊娠，行子宫次全切除；1例漏诊在人流中发生大出血，经腹行病灶切除，子宫修补；1例因“中孕先兆流产，疤痕子宫,前置胎盘”入院保胎治疗，孕30周因出血增多行剖宫产术，发现子宫下段疤痕处凸起，胎盘完全植入，子宫下段浆肌层大量血管暴露，考虑晚期CSP，术中出血凶猛，约4000ml。行子宫全切除术。

1.2 方法 对有疤痕子宫早孕孕妇进行筛查，年龄22～43岁，平均30岁；均有剖宫产史，手术方式为子宫下段的横切口手术。患者从上次剖宫产到本次疾病发生时间为5～16年，平均为7.5年。排除有严重心肌疾病、严重肝肾疾病、严重血液病等患者。患者均有停经史，停经时间为35～86d，平均58d。经腹部或阴道彩色多普勒超声对患者进行检查,观察孕囊位置、妊娠物与子宫切口处肌层的回声、血流分布及两者的分界、宫腔宫颈情况，测量切口疤痕处肌层厚度及多普勒检测流速曲线分析。结果发现，剖宫产后60.6%的子宫下段切口处由粘膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损。剖宫产子宫疤痕妊娠的声像图特征为：患者妊娠囊较低，其妊娠物在子宫前壁的峡部，即剖宫产瘢痕部位。妊娠物和膀胱之间的子宫肌层变薄，妊娠物与子宫切口处的肌层分界不清晰。患处回声较为紊乱，其血流较为丰富，且为低速低阻型流速曲线，其宫颈形态无异常。对我院2例早期诊断出的子宫下段疤痕妊娠（CSP）给予保守治疗，取得成功。而发现较晚的3例CSP患者，均发生大出血，需手术治疗，预后较差。

2 结果

2例早期确诊者，住院给予MTX(按50mg／m2计算)肌注及口服米非司酮50mg，每12h口服1次，服3d杀胚胎，同时护肝治疗，动态观察β-HCG及B超变化，β-HCG与血常规每3～4d复查1次，肝肾功能及B超每周复查1次。2例一周后β-HCG明显降低，2周后在B超引导下或宫腔镜直视下进行清宫术，术中出血在50ml以下。刮出组织送病检，证实为子宫疤痕处妊娠。另外1例孕中期来院引产过程中发生大出血，诊断子宫疤痕处妊娠，行子宫次全切除；1例漏诊在人流中发生大出血，行病灶切除，子宫修补；1例因“疤痕子宫,前置胎盘，先兆早产”保胎治疗，孕30周因出血增多行剖宫产术，发现子宫下段凸起，疤痕处胎盘完全植入，子宫下段浆肌层大量血管暴露，考虑晚期CSP,术中出血凶猛，约4000ml。行子宫全切除术。

3 讨论

3.1 病因 随着我国剖宫产人数的逐年增加，既往罕见的子宫瘢痕处妊娠的发生率也不断上升，对患者产生的危害也日趋受到重视。目前，对子宫瘢痕处妊娠的发病原因仍不清楚，其可能与以下几点因素有关：（1）剖宫产手术一般采用子宫下段的横切口，手术后瘢痕形成，瘢痕组织为胶原纤维、纤维蛋白、肌细胞和血管。子宫在复旧后，瘢痕多在子宫峡部。而子宫峡部的肌层较为薄弱，其结缔组织较多，而瘢痕组织和蜕膜的发育缺陷，导致受精卵着床后，其管腔较为狭窄，因此，孕卵发育受阻。当妊娠持续时，滋养细胞会直接侵入到子宫的肌层，导致肌层内的妊娠物生长，其绒毛与子宫肌层彼此粘连，甚至可以引起子宫壁穿透，从而发生大出血。（2）可能是胚泡通过穿透剖宫产术后疤痕部位的微小缝隙着床所引起[3]，与剖宫产切口缝合错位、间距大、手术后感染致切口愈合差等有关。同时，疤痕组织形成的缝隙、空洞也有利于受精卵在此着床，此处肌层薄弱，部分孕囊无肌层覆盖，如此处血管断裂，断裂的血管因周围肌层收缩差而不能自然关闭，难以达到压迫止血的作用，出现大出血。（3）子宫瘢痕处妊娠还可能与患者的孕囊运行快、孕囊发育迟缓等有关。孕囊在通过宫腔时，还不具有种植的能力；此外，子宫内的环境不利于孕囊的着床也与此疾病的发生有一定的关系[4]。

3.2 临床特点 剖宫产手术目前多采用子宫下段的横切口，当子宫复旧后，瘢痕与周围蜕膜的组织发育差，其孕囊着床后，绒毛植入到子宫肌层内，而此处的管腔较为狭窄，并不利于正常的孕卵生长和发育。因此，患者在早期会有早期先兆流产的症状，如不规则的阴道流血等。而使用常规刮宫方法，患者的胎盘不能剥离完全，而断裂的血管也由于肌层收缩功能较差，导致关闭不良，发生大出血。

临床症状主要为停经、少量阴道出血和下腹隐痛不适等，患者在疾病早期，宫颈的形态一般正常，且宫颈内口处于闭合状态。但随着孕妇妊娠周数的增加，其子宫上部较小，下段逐渐增宽，当孕囊种植向子宫浆膜层逐渐突出，就可能会出现子宫的压痛。

3.3 早期诊断 如何早期诊断子宫瘢痕处妊娠是十分关键的问题，其关系到对患者的处理。对患者给予早期的综合干预，是保守治疗成功的关键，不但减少术中术后大出血的可能，还可避免和减少子宫切除的风险。近年来，随着阴道超声的应用，尤其是阴道彩色多普勒超声检查的广泛开展，CSP得以诊断，大大提高了药物保守治疗的成功率。彩色多普勒超声是目前诊断此疾病的主要方法，患者的声像图特点为：（1）妊娠囊在患者既往剖宫产瘢痕位置生长，且为子宫峡部。（2）妊娠物与膀胱间肌层薄，且血流较为丰富，血流呈低速低阻型流速曲线。（3）患者的子宫颈正常，子宫颈内口和外口紧闭，在宫颈管内未发现妊娠囊。在宫腔内也未发现妊娠囊。

在B超引导下对病灶进行清除，并取组织进行活检也是诊断此疾病的一种方法。如组织内有绒毛和胚胎组织，认为是诊断子宫瘢痕处妊娠的金标准。由于患者早期临床特点不典型，因此，需要和先兆流产、不全流产等进行鉴别。

3.4 临床治疗 CSP一旦确诊，应及早终止妊娠，在胚胎着床植入早期给予及时干预，是避免严重后果的关键。治疗包括保守治疗和手术治疗。对CSP的治疗，过去采取在输血输液条件下行清宫术，但易发生大出血。当出现子宫破裂后，必要时可以进行子宫切除手术。保守治疗方法的目的是在杀死胚胎的前提下，尽量减少出血，并保留子宫[5]。临床常用的治疗方法为应用甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮等保守治疗。手术治疗也是目前较为常用的一种方法，能够有效清除患者的病灶，更好地控制出血。手术一般需要将局部的瘢痕部妊娠病灶切除，再进行瘢痕修补手术。此外，子宫动脉甲氨蝶呤灌注和栓塞联合使用，也可以提高子宫局部的药物浓度，进而杀死胚胎组织，使用剂量较小，全身不良反应轻。另外，子宫动脉栓塞也可以使胚胎组织缺血缺氧坏死，若同时栓塞，亦有止血的效果。经杀胚治疗1～2周后，β-HCG至少降至5倍以上，B超引导或宫腔镜直视下清宫术彻底清除残余组织，避免子宫切除，创伤小，病人恢复快。

4 结论

在临床工作中，我们要提高对子宫瘢痕处妊娠的重视程度，对既往有剖宫产的早孕患者，要提高警惕，注意结合患者的临床表现、彩色超声检查结果，分析是否有子宫瘢痕处妊娠可能，做到早期发现，早期治疗，避免盲目进行宫腔操作，早期使用药物保守治疗或经子宫动脉灌注与栓塞；根据胚胎着床情况、β-HCG水平和临床症状调整治疗方案，尽量保留子宫，提高患者生活质量。

[1]焦光琼,凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产疤痕妊娠的价值[J].上海医学影像杂志,2004,13(2):16.

[2]杜洋,张海松.剖宫产瘢痕妊娠5例临床分析[J].当代医学,2011,17(32):51-52.

[3]王含必.子宫疤痕妊娠的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,1999,34(5):315-317.

[4]白骏,徐望明,杨青,等.剖宫产术后子宫切口愈合情况的B超临床监测[J].中华妇产科杂志,1997,32(8):195-197.

[5]孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射MTX的疗效观察[J].实用妇产科杂志,2004,20(5)：274-275.