射频消融治疗肝癌后机体免疫功能变化的研究进展

王志利 张跃伟 徐丹凤

射频消融(Radio Frequency Ablation，RFA)是近十余年发展起来的一种新型微创靶向治疗肿瘤技术。具有创伤性小、安全性高、适应证广、耐受性好、疗效佳、并发症少等特点，尤其在肝细胞癌（HCC）的临床治疗上，可能达到或替代外科手术切除的疗效。RFA治疗HCC能使癌组织发生凝固性坏死，其中大部分HCC患者的肿瘤可完全坏死，小部分HCC患者的瘤体明显缩小，而周围正常肝组织极少或不受损伤，充分达到微创治疗HCC的目的，其疗效可明显抑制HCC在患者体内进展，减轻肿瘤所致的疼痛，改善HCC患者的生活质量。近几年国内外许多学者研究认为，RFA除了可以通过产生热能效应杀灭恶性肿瘤细胞、破坏肿瘤组织，同时还可以增强机体抗肿瘤免疫效应，促使T淋巴细胞亚群改变、细胞免疫功能提高。本文就RFA治疗HCC后机体免疫功能变化进行以下综述。

1 RFA治疗原理及治疗后免疫功能增强的可能原因

RFA治疗肿瘤的原理是通过射频发生器产生热能，将热能导入肿瘤组织内，使瘤体局部迅速达到高温而杀死肿瘤细胞[1]。热效应杀伤肿瘤细胞的机制是利用高温损伤肿瘤细胞生物膜的生物特性及功能，增加肿瘤细胞内溶酶体的活性，破坏细胞的膜结构和细胞骨架，使细胞膜的流动性和通透性增加，导致细胞内环境发生变化。妨碍经膜转运蛋白和细胞表面受体的功能，并破坏细胞形态、有丝分裂器、细胞核及其核仁等，破坏肿瘤细胞内多种细胞器，促进细胞的死亡[2]。RFA治疗恶性肿瘤引起机体免疫功能增强的可能原因有：(1)RFA可直接杀死恶性肿瘤细胞，减轻肿瘤负荷，缓解肿瘤导致的免疫抑制状态，恢复机体免疫功能；(2)RFA治疗后的肿瘤细胞残留在体内，形成肿瘤细胞“疫苗”，能诱导特异性CTL（细胞毒性T细胞）的增殖和分化，增强机体细胞免疫功能[3];(3)RFA在治疗恶性肿瘤时，产生大量的热能可使肿瘤细胞表面抗原暴露或特异性肿瘤抗原决定簇改变，从而增强肿瘤细胞表面的抗原性，以便机体内APC（抗原提呈细胞）摄取后递呈给效应性T淋巴细胞发挥免疫应答[4];(4)肿瘤细胞被射频仪释放的热能原位灭活后产生大量热休克蛋白，参与肿瘤抗原呈递和激发T淋巴细胞介导的细胞免疫;(5)RFA治疗后会使肿瘤局部发生炎症反应，引起瘤体内大量炎症细胞浸润，增强细胞介导的免疫反应[5]。

2 RFA治疗肝癌后机体内细胞免疫功能的变化

机体抗肿瘤免疫以细胞免疫为主，其中最主要的为T淋巴细胞、自然杀伤(NK)细胞、特异性细胞毒T（CTL）细胞，这些细胞可以特异性的识别肿瘤抗原，并刺激机体抗肿瘤效应细胞的增殖和分化、分泌多种细胞因子，引起一系列特异性和非特异的抗肿瘤免疫反应，进一步清除和杀伤体内肿瘤细胞。众所周知，CD4+细胞是机体免疫应答的主要细胞，主要作用为分泌细胞因子来调节抗肿瘤免疫反应，CD8+细胞主要作用为分泌抑制性T淋巴细胞因子，发挥特异性免疫抑制作用，而NK细胞则对各种肿瘤癌细胞均有直接杀伤作用，还对通过血行转移的肿瘤细胞产生较强杀伤作用，从而阻止肿瘤细胞发生血行播散。机体内维持免疫平衡的中心环节为CD4+/CD8+细胞的比值变化，因而在一定程度上测定机体内CD4+、CD8+、NK细胞数量变化及CD4+/CD8+细胞比值可反映机体免疫功能变化，当机体免疫功能低下时，CD4+、NK细胞的数量会下降、CD4+/CD8+细胞比值会降低及CD8+细胞数量也会有不同程度的增加；反之，当机体免疫功能恢复或好转时，CD4+、NK细胞首先表现为数量的增加、CD4+/CD8+细胞比值升高、CD8+细胞数量也会发生不同程度的下降变化。

王艳滨等[6]应用RFA治疗26例HCC患者作为治疗组，26例正常健康人作对照组，比较HCC患者和正常健康人外周血中NK、CD4+、CD8+细胞数目变化，并用流式细胞仪测定比较RFA治疗前后1个月肝癌患者外周血中NK、CD4+、CD8+细胞数量及CD4+/CD8+比值变化，结果发现HCC患者与正常人比较外周血中NK、CD4+细胞计数显著降低（P<0.01）,且CD4+/CD8+比值变化较正常人也降低(P<0.05)；而RFA治疗HCC前后比较发现NK、CD4+细胞计数、CD4+/CD8+比值均显著升高（均P<0.01）,研究结果表明，RFA治疗HCC患者后机体抗肿瘤免疫指标有所提高，使HCC患者免疫抑制状态有所改善，细胞免疫功能增强。杜义安等[7]将45例HCC患者分为TACE治疗20例，手术多发灶局部切除13例，RFA治疗12例。分析各组患者治疗前后T淋巴细胞亚群水平的变化，结果发现RFA组HCC患者外周血CD4+、NK细胞水平、CD4+/CD8+比值较治疗前明显升高(P<0.05)，而手术局部切除组及TACE组治疗前后无明显变化，局部切除组术后短期内还出现了免疫抑制现象，原因可能为局部切除肿瘤的同时破坏了机体的免疫功能，使其抗肿瘤免疫能力降低。扈彩霞等[8]将30例HCC患者行RFA治疗，分别检查和观察RFA治疗前1d、治疗后14d和28d患者外周血CD4+、CD8+、CD3+水平变化及CD4+/CD8+比值变化。结果显示：RFA治疗后14d CD4+为（36.48±10.21），CD8+为(24.58±11.08)；28dCD4+为(37.10±10.86)，CD8+为(23.69±11.47)，与术前比较CD4+（27.58±9.53）、CD8+（31.25±10.32)均有显著性差异,CD4+细胞水平升高，CD8+细胞水平降低（均P<0.05）。上述结果均表明RFA治疗后患者免疫功能得到显著改善，机体抗肿瘤的细胞免疫功能不同程度增强。

3 RFA治疗肝癌后机体内Th1/Th2型细胞因子的变化

机体的免疫功能与肿瘤的发生发展密切相关。当机体的免疫功能低下或受抑制，或APC的提呈功能低下或缺陷时，突变的肿瘤细胞就会逃逸机体的免疫反应系统，使肿瘤细胞大量增殖分化，而在肿瘤进行性生长的过程中，肿瘤患者正常的免疫功能受到了不同程度的抑制和破坏，两者之间互为因果、相互作用，产生了一个肿瘤迅速增殖的恶性循环。有研究表明[9]，机体的抗肿瘤作用以Th1介导的细胞免疫为主，一旦由Th1向Th2漂移，就会造成机体免疫抑制状态，机体抗肿瘤免疫受到干扰，肿瘤细胞就有可能发生免疫逃逸。因此Th1/Th2平衡及其分泌的细胞因子可作为评估机体抗肿瘤免疫功能的重要指标。Qiu等[10]应用逆转录聚合酶链反应技术（RT-PCR）检测发现HCC患者的抗肿瘤免疫存在严重缺陷，抗肿瘤细胞比例下降，Th1/Th2细胞之间的平衡状态被打破，外周血中Th1型细胞因子IL-2、IFN-γ的含量均减低，Th2型细胞因子IL-4、IL-10的含量均增高，并存在Th1/Th2漂移现象，使得外周血中Th2型细胞占优势，抑制了Th1型细胞抗肿瘤免疫效应。

Wang等[11]应用RFA治疗26例HCC患者（直径1-5cm），并用ELISA法检测治疗前后血清中Th1型细胞因子（IL-2、IFN-γ）、Th2型细胞因子（IL-4、IL-10）的变化情况；用流式细胞仪检测外周血中NK细胞的数量变化。结果发现RFA组治疗后血清血清中IL-4、IL-10含量较治疗前明显下降，IL-2和IFN-γ含量增高，与治疗前比较均有统计学意义（P<0.05），且RFA治疗后NK细胞数量也比治疗前有所升高（P<0.05）。结果证实RFA治疗小肝癌能够促进Th0向Th1偏移，进而增强机体抗肿瘤细胞免疫功能，还检测到RFA治疗后可使NK细胞的数量增多。已有研究表明NK细胞可分泌Th1型细胞因子，而分泌的IFN-γ和IL-2又能增强NK细胞的杀伤活性并诱导其活化与增殖，进一步增强了机体细胞免疫对肿瘤的杀伤及灭活[12]。李刚等[13]用RFA治疗HCC患者28例，并采用流式细胞术检测患者射频消融治疗前和治疗后1d、21d外周血中IL-2、TNF-α、IL-4、IL-10的浓度。结果发现RFA治疗后外周血IL-2和TNF-a的浓度均升高，IL-4和IL-10的浓度均降低，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。因此证实RFA治疗HCC患者后，外周血Th1/Th2型细胞因子比例增加，增强了Th1细胞介导的抗肿瘤免疫反应。上述研究均证实RFA治疗HCC患者的过程中，可有利于HCC患者外周血中Th0向Th1漂移，逆转Th0向Th2漂移，增强机体Th1细胞免疫应答优势，从而增强机体抗肿瘤细胞免疫功能。

4 结语

总之，RFA治疗肝癌的作用机制比较复杂[14]，但随着RFA在临床应用的日益广泛和肿瘤免疫治疗研究的不断发展，RFA治疗恶性肿瘤的免疫治疗机制将研究更加明确，不仅进一步完善RFA治疗恶性肿瘤的免疫机制，也将为肿瘤自体免疫治疗提供更多的理论依据。

[1]陈敏山,高恒军,李锦清.肝癌射频消融治疗合理选择与临床评价[J].中国实用外科杂志,2008,28(8):613-615.

[2]郑科,王洪林.肝癌的射频消融联合治疗研究进展[J].重庆医学,2006,35(20):1911-1913.

[3]Alessandro Z,Massimo P.Amalia P,et a1.Radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma liver nodules responses[J].Cancer Res,2006,66(23):1139-1146.

[4]Plathow C,Lohr F,Divkovic G,et a1.Focal Gene Induction in the Liver of Bats by a Heat-Inducible Promoter Using Focused Ultrasound Hypertherraia:Preliminary Resuits[J].Investigat Badiol,2005,40(11):729-735.

[5]Kim MH,Choi MS,Choi YS.et a1.Clinical features of liver abscess develpoed after rediofrequency ablation anftransaterial chemocmblization for hepatocellar carcinoma[J].Korean J Hepatol,2006,12(1):55-64.

[6]王艳滨,吴后男,严昆,等.肝细胞癌射频治疗前后淋巴细胞亚群及T细胞功能的变化[J].中国介入影像与治疗学,2006,3(2):115-121.

[7]杜义安,程向东,郭剑民,等.开腹射频消融术对多发性大肝癌患者免疫功能与生存时间的影响[J].中华普通外科杂志,2009,24(5):394-397.

[8]扈彩霞,郑加生,钱智玲,等.原发性肝癌患者射频消融前后外周血T淋巴细胞绝对值变化的临床意义[J]北京医学,2011,33(6):541-453.

[9]乔治,李荣,徐迎新,等.Th1/Th2及Tc1/Tc2在胃癌患者外周血中的漂移及意义[J].世界华人消化杂志,2009,17(12):1238-1240.

[10]Qiu FB,Wu LQ,Lu Y,et a1.Predominant expression of Th1-type cytokines in primary hepatic cancer and adjacent liver tissues[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6(1):63-66.

[11]Yan-bin Wang,Wei-Guo Xu,He-1iang Liu, et aL.Effects of Radiofrequency Ablation on Lymphocyte Subsets and Type1/Type2 T Cell Subpopulations in Patients with Hepatocellular Carcinoma[J].Chin J Cancer,2009,21(4):310-317.

[12]Armeanu S,Krusch M,Baltz KM,et al.Direct and natural killer cell-mediated antitumor effects of low-dose bortezomib in hepatocellular carcinoma [J].Clin Cancer Res,2008,14(11):3520-3528.

[13]李刚,寸英丽,杨丽春.肝癌患者射频消融后血清Thl、Th2型细胞因子的变化[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(2):94-96.

[14]李石祥,李英杰,沈凤珍,许乐鹏.精准TACE+RFA/PEI治疗原发性肝癌[J].当代医学,2010,16(35):717-718.