坏疽性阑尾炎112例阑尾残端的处理体会

任安民

坏疽性阑尾炎是急性阑尾炎中最严重的类型，并发症较多，尤其伴有心肺功能不全者，极易发生中毒性休克、败血症，甚至导致死亡[1]。手术治疗一直是坏疽性阑尾炎的首选方法，其难点是阑尾残端处理。1991年6月～2011年6月我科手术治疗急性坏疽性阑尾炎112例，依据术中所见阑尾根部情况，选择不同的阑尾残端处理方法，疗效良好。现分析总结如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组112例，男87例，女25例。年龄9～76岁，＜15岁15例，15～60岁85例，＞60岁12例。病程＜1天20例，1～3天40例，4～7天38例，＞7天14例。急性阑尾炎96例，慢性阑尾炎急性发作16例。并发有感染性休克1例，肠胀气和肠梗阻11例。合并冠心病4例，严重心律失常2例，高血压病3级4例，糖尿病4例，慢性支气管炎喘息型3例，肺部感染2例，肺结核急性期1例，慢性肾炎、肾病综合症2例。阑尾坏疽部位：体尖部坏疽79例，占70.54%；根部坏疽23例，占20.54%；全部坏疽10例（3例自行切除），占8.93%；合并阑尾穿孔55例，占49.11%，其中体尖部穿孔35例，根部穿孔20例；合并阑尾周围脓肿28例，占25%，其中体尖部脓肿19例，完全包裹性脓肿9例。112例均有腹腔脓性渗出液，＜100ml 73例，占65.18%；100～500ml 29例，占25.89%，＞500ml 10例，占8.93%。

1.2 治疗方法 本组112例均采取手术治疗，实施阑尾切除术83例，阑尾切除加脓肿切除术25例，脓肿切除加腹腔引流术3例，其中腹腔冲洗22例，放置腹腔引流20例。阑尾残端处理依据阑尾根部是否坏疽及盲肠壁炎症水肿和坏死情况而选择不同的手术方法。

1.2.1 阑尾根部未坏疽者残端处理方法：⑴根部结扎内翻残端缝合法28例；⑵根部结扎不内翻残端缝合法28例，其中残端加阑尾系膜覆盖10例，加盲肠皱襞覆盖13例；⑶黏膜下阑尾切除术8例；⑷根部缝合法15例，其中阑尾全切除术5例，根部内翻缝合10例（外加阑尾系膜和回盲皱襞覆盖各4例）。

1.2.2 阑尾根部已坏疽者残端处理方法：⑴根部盲肠壁缝合法20例，其中单纯内翻缝合加浆肌层加固7例，全层间断缝合双荷包包埋5例，全层间断缝合加盲回皱襞覆盖5例，全层间断缝合加部分阑尾脓肿残壁覆盖3例；⑵根部盲肠壁部分切除13例，切除盲肠壁的阑尾全切除术3例，全层间断缝合10例（加带蒂阑尾浆肌瓣修补术4例，加带蒂后腹膜覆盖4例）。

2 结果

112例全部治愈，住院时间7～35d，平均11.8d。切口I期愈合109例，占97.32%，术后并发切口感染2例，脂肪液化1例，肺部感染1例，无术后出血、阑尾残株炎、腹腔残余脓肿、粪瘘和肠梗阻等并发症。

3 讨论

急性坏疽性阑尾炎病理改变是阑尾腔化脓，阑尾壁部分或全部坏死甚至穿孔，阑尾明显水肿增粗，质脆易破裂，阑尾系膜水肿增厚，炎症多侵袭盲肠及回肠末端，未穿孔者阑尾腔张力极高，穿孔者可形成阑尾周围脓肿，甚至弥漫性腹膜炎和感染性休克。据此手术治疗急性坏疽性阑尾炎，应用传统的根部结扎内翻残端缝合法，术中处理残端较困难，术后极易发生残端出血、残株炎、腹腔脓肿、粪瘘和粘连性肠梗阻等并发症，同时不适应于盲肠短小、阑尾根部脓肿或严重粘连、异位(腹膜后位、结肠位、盲肠壁内) 阑尾炎、双或多阑尾和环状阑尾畸型等特殊情况，所以临床已少用。近年来，我们处理阑尾残端常选用术式为：

3.1 阑尾根部结扎法 本组28例，占25%。⑴根部单纯结扎或加阑尾系膜覆盖法：常规切除阑尾和系膜，残端双重结扎或结扎加缝扎[2-3]。此法实施15例，10例加阑尾系膜覆盖。由于手术方法简单易行，能够维持正常肠道结构，避免盲肠壁变形，同时减少术后阑尾残株炎和粘连性肠梗阻的发生，已被外科医师广泛接受和极力推崇，早已作为我科常用术式。我们认为它适用于除阑尾根部坏疽穿孔和盲肠壁坏死穿孔外的各型阑尾炎，尤其是阑尾根部粗大、盆位、盲肠短小、盲肠壁炎症水肿明显、肥胖者。有学者报道阑尾根部穿孔时也可使用，改良为根部“8”或“U”字缝合2针[3]。也有学者将其与阑尾残端荷包缝合进行对比，结果两者在切口感染、粪瘘、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻发生率差异无显著性[4]。⑵根部结扎加回盲皱襞覆盖法：回盲皱襞（Trves皱襞）为回盲角内近似三角形的腹膜皱襞。术中游离回盲皱襞后，常规切除阑尾及系膜，再将回盲皱襞覆盖阑尾残端。此法实施13例。我们常用回盲皱襞替代阑尾系膜或大网膜覆盖阑尾残端使其浆膜化，本组另有5例为盲肠壁缝合后使用。临床现已证实回盲皱襞是一种简单、确实、合理的阑尾残端腹膜化方法[5]，原因是①回盲皱襞宽大松弛弹性佳，距离阑尾根部最近，缝合无张力，覆盖完全；②坏疽性阑尾炎时虽有炎症，但质地不脆，易于缝合且不易撕裂；③此法缝合不形成死腔，利于残端炎症引流，可防止和减少脓肿形成，盲肠壁有炎症时也可使用；④本法不改变回盲部正常解剖，术后未见肠梗阻发生；⑤覆盖残端优于阑尾系膜和网膜。此方法适用于各型阑尾炎，但盲肠皱襞过短或严重粘连不易分离者无法使用。

3.2 根部缝合法 本组35例，占31.25%。⑴根部单纯内翻缝合法：Dawbasn1895年创行，Ochsner和Lilly竭力推荐此方法。阑尾残端不结扎而荷包包埋残端和Lumber缝合或Z形缝合包埋残端[6]，也可外加阑尾系膜或回盲皱襞覆盖，关键需在阑尾根部系膜缘处深达粘膜下层缝合一针，以防止术后残端出血。此法实施17例，其中根部未坏疽者10例，坏疽者7例。我们认为它适用于各类型阑尾炎，根部严重感染或坏死和穿孔者也可使用，其优点是阑尾残端炎症可通过内引流进入盲肠，预防阑尾残株炎、盲肠壁间脓肿，并可减少术后右下腹痛。⑵根部全层缝合加浆肌层加固或双半荷包包埋法：此法是借鉴于十二指肠残端处理方法，即切除阑尾后根部不钳夹，用镊子横行轻提根部，在镊子下边缘边切边间断全层缝合或全层“8”字缝合后加浆肌层间断缝合加固[7]，也可用双侧半荷包包埋残端，我们有时还外加回盲皱襞或阑尾系膜覆盖。此法实施13例，特别适用于阑尾根部粗大者，阑尾根部和盲肠坏疽、穿孔也可选用。⑶阑尾全切除术：阑尾切除后，于根部血管钳下方做连续缝合外加Lumber缝合[8]。本组实施5例。适用于各型阑尾炎，尤其根部坏疽、糜烂、穿孔者。

3.3 黏膜下阑尾切除术：本组8例，占7.14%。方法：⑴阑尾根部距盲肠1cm处横行切开浆肌层直达黏膜，充分游离黏膜至阑尾根部与盲肠膨大交界处，在基底部切断结扎黏膜，残端浆肌层缝合包埋，再拉紧切断之黏膜远端，环形分离，将阑尾黏膜层从浆肌层下全部剥离，遗留一阑尾浆肌层盲端，创面渗血稍压迫即止；也可将阑尾远端浆肌层切开，剥离全部黏膜[9]。⑵距根部0.5cm处锥形切开浆肌层，向根部游离黏膜0.5cm，最高点结扎或缝扎，于结扎线以远0.2cm处切除阑尾，消毒残端后tenber氏缝合浆肌层，使仅有黏膜残端内翻，可用系膜覆盖残端。⑶阑尾根部分离结扎切断消毒，远端沿血管钳环形切开浆肌层达黏膜层，环形游离至尖端，若炎症严重或阑尾较长，可沿系膜对侧缘纵性切开浆肌层，剥离全部黏膜。适应证为[9-10]：①根部粗大者；②阑尾为腹膜后位、盲肠壁内、盲肠后位严重粘连者；③阑尾穿孔与周围组织粘连不易分离，腹腔大量脓液；④阑尾化脓组织坏死；⑤慢性阑尾炎形成阑尾周围瘢痕样增生。

3.4 切除部分盲肠壁的阑尾切除术：本组13例, 占11.61%。适应于阑尾根部坏疽穿孔和盲肠壁坏死或缺损者。⑴间断全层缝合加阑尾系膜覆盖法：围绕阑尾根部在盲肠上做梭形切口，切除阑尾及部分盲肠壁炎性坏死组织，再用丝线间断全层缝合盲肠壁，再浆肌层加固[11]，可用阑尾系膜缝或回盲皱襞缝合覆盖。本组实施5例。⑵间断缝合加带蒂后腹膜覆盖法：切除阑尾及盲肠壁坏死组织后，间断缝合残端，用带蒂后腹膜缝合覆盖[12]。本组实施4例。⑶残端盲肠壁带蒂阑尾浆肌瓣修补法：选择拟备制浆肌瓣部分长约3cm，切除其余全部阑尾，结扎相应阑尾系膜，清除盲肠壁坏死组织，局部盲肠腔碘伏消毒处理。在阑尾保留部分对系膜侧剖开，剥除黏膜，制成浆肌瓣。将其拉进盲肠，肌层对缺损进行覆盖，边缘用丝线间断缝合在盲肠壁上[13]。本组实施4例。适用于阑尾根部坏疽和穿孔、盲肠壁坏疽有缺损、阑尾远端未坏疽且直径超过1cm者。

综合分析各种阑尾残端处理方法的优缺点，结合112例急性坏疽性阑尾炎手术经验，建议选择为：⑴阑尾根部未坏疽者首选根部结扎法，次选粘膜下阑尾切除术；⑵阑尾根部坏疽，盲肠壁未坏疽穿孔者可选用根部单纯内翻缝合法或根部全层间断缝合加盲肠皱襞覆盖法、阑尾系膜覆盖法、带蒂阑尾浆肌瓣覆盖法、带蒂后腹膜覆盖法。⑶阑尾根部和盲肠壁坏疽穿孔，盲肠壁缺损较大者可选用残端盲肠壁带蒂阑尾浆肌瓣修补法。⑷阑尾根部粗大者可选用根部扎法、根部缝合或黏膜下阑尾切除术。⑸阑尾粘连严重者选用黏膜下阑尾切除术。⑹儿童患者首选根部单纯结扎法和根部结扎加盲肠皱襞或阑尾系膜覆盖法。

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