连续硬膜外阻滞自控分娩镇痛的效果观察

贺丽 吕东森

随着医学的发展，分娩镇痛(无痛分娩)已广泛应用于临床。我国无痛分娩率不足1%，很多产科医生、助产士还有产妇及家属都担心无痛分娩对母婴有不利影响［1］，本文结合我院无痛分娩的实际情况进行相关资料的调查和统计，希望能对基层医院的分娩镇痛的推广有所推动。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1至12月在我院行无痛分娩的单胎、头位、妊娠足月的产妇及其所分娩的新生儿127例为镇痛组，同时选取同等条件自然分娩的产妇120例为对照组，进行相关因素的分析。

1.2 方法 镇痛组采用产妇自控的硬膜外镇痛PCEA法。产妇入院后评估母婴状况，估计能自然分娩，无椎管内麻醉禁忌证，要求实施无痛分娩的临产产妇签署无痛分娩知情同意书。操作前开放静脉通道，预输500～1 000 ml乳酸林格氏液，监测产妇生命体征及胎心率。产妇宫口开大2～3 cm时，麻醉医生于L2、3间隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入导管3～4 cm并留置导管，注入1%利多卡因注射液3～5 ml为试验剂量，观察5 min无异常后，将1%罗哌卡因10 ml和枸橼酸芬太尼0.2 mg加0.9%氯化钠溶液配制至100 ml到自控镇痛泵，取泵液5～7 ml为首次剂量，将镇痛平面控制在T10～S5，然后将硬膜外导管与自控镇痛泵连接，给药方式为硬膜外腔连续泵注，泵注速度为4～8 ml/h，给药间隔为15 min，由产妇根据疼痛情况行自控镇痛。每15分钟测量1次血压，血压下降时给麻黄碱5～10 mg处理。分娩过程如出现宫缩乏力，可通过静脉滴注宫缩素的方法催产，对照组产程无任何镇痛措施。

1.3 监测项目 (1)一般情况:监测2组产妇的血压、心率、脉搏、血氧饱和度，连续监测产妇的宫缩及胎心音。(2)麻醉阻滞平面:用体表针刺法测定麻醉阻滞平面(以痛觉为准)。(3)产程:分娩方式及新生儿Apgar评分，产后出血量。(4)泌乳效果:放免法测定产后5 min、24 h、48 h血清催乳素值并观察产后产妇乳汁分泌情况。产后72 h无乳汁分泌或少量乳汁及下乳感不明显为乳汁分泌不足。

1.4 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式比较 与对照组比较，镇痛的自然分娩、剖宫产、差异有统计学意义(P＜0.05)，但2组阴道助产差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组分娩方式比较 例(%)

2.2 2组产程及产后出血量比较 镇痛组活跃期时间、第二产程时间均较对照组短(P＜0.05)，第三产程时间及产后出血量2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组各产程及出血量的比较 ±s

表2 2组各产程及出血量的比较 ±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

?

2.3 2组产程中胎心率变化情况及新生儿生后1 min Apgar评分比较 2组胎心率及新生儿生后Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 新生儿Apgar评分及情况 例(%)

2.4 2组催乳素水平变化及乳汁分泌情况比较 2组产后24 h催乳素水平较产后5 min有所升高，在产后48 h稍有回落，而2组产妇在各时间点的催乳素水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组乳汁分泌不足率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 2组催乳素水平变化及乳汁分泌情况比较

3 讨论

3.1 无痛分娩与剖宫产率的关系 无痛分娩可以促进阴道自然分娩，减少剖宫产率，不增加阴道助产率;本文资料显示，镇痛组阴道自然分娩率，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

产妇自控镇痛PCEA后宫缩疼痛明显减轻，产妇因不能忍受疼痛而要求剖宫产的数量减少，使剖宫产率降低;疼痛减轻使产妇盆底肌肉松弛，胎头在下降及内旋转的过程中需要克服的阻力减小，一部分枕后位或枕横位的胎儿易旋转为枕前位而经阴道自然分娩，另外宫颈松弛，导致宫口扩张加速，进一步加速了胎头下降，胎头下降又引起神经体液反射使垂体释放更多的缩宫素，加速了分娩的进展，缩短了整个产程，减少了因产程停滞或延长而造成的剖宫产。PCEA后减轻了产妇的紧张情绪，有效防治不协调宫缩，使宫缩保持正常的极性和节律性，进而促进产程的发展;使剖宫产率降［2］。

3.2 无痛分娩对胎儿及新生儿的影响 2组产妇产程中胎儿胎心率变化比较差异无统计学意义(P＞0.05)，新生儿出生后1 min Apgar评分比较差异无统计学意义，说明无痛分娩对胎儿无不良影响。产妇自控镇痛PCEA后明显减轻宫缩痛，有效减少儿茶酚胺的释放，可减少产妇不必要的能量消耗和释放，防止产妇过度换气，防止产妇代谢性酸中毒，避免子宫胎盘的血流量减少，可改善胎儿的氧合状态，不增加胎儿窘迫的发生，也不增加新生儿窒息的发生。

3.3 无痛分娩对产后出血量及母乳喂养的影响 镇痛组产后出血量平均为257 ml，对照组产后出血量平均为242 ml，差异无统计学意义(P＞0.05)，也说明无痛分娩并不会造成子宫收缩乏力，不会增加产后出血量。产后催乳素主要依靠早期有效的吸吮，刺激乳头和乳腺交感神经纤维，经第4～6肋间神经传递，由脊髓上行达丘脑下部，兴奋垂体前叶催乳素细胞产生，经血液循环至乳房，作用于腺体细胞促使乳汁分泌和合成，硬膜外镇痛主要是阻断胸10～12及腰2～4节段的交感神经的痛觉传递，所以对吸吮泌乳反射不会造成影响。无痛分娩对产妇泌乳无明显影响，可有效减轻产痛，减少能量消耗，减轻产妇酸碱平衡失调，使产妇容易早下床早活动早哺乳，能有效促进乳汁分泌和实行母乳喂养［3］。

3.4 无痛分娩的优缺点及推广

3.4.1 缺点:理论上无痛分娩有硬膜外麻醉的风险及并发症的可能性，全脊麻，局麻药毒性反应，过敏反应，神经损伤，恶心呕吐，硬脊膜刺穿后头疼等;但实际上无痛分娩的用药量和药物浓度仅仅为手术时硬膜外麻醉的1/5～1/3，较硬膜外麻醉的风险低很多。可导致低血压造成子宫胎盘灌注不足;麻药浓度偏高时可能延迟分娩过程增加助产率。

3.4.2 优点:采用可行走的硬膜外镇痛，可保留产妇的感觉和下肢活动，可减轻产妇的紧张和恐惧心理，减少下肢血栓发生率，减少产钳助产率，可自行大小便;有效缓解或减轻产痛，减少内源性儿茶酚胺的分泌释放，可增加子宫胎盘的灌注;可缓解子宫收缩时的过度通气，从而减少碱中毒引起的子宫胎盘灌注下降;产妇清醒，产程过程能够配合得更好，对胎儿无不良影响，不影响产后出血量及产后哺乳，行剖宫产时，直接利用硬膜外麻醉即可满足手术需要，为及时手术赢得了时间，PCEA泵可以通过调整枸橼酸芬太尼剂量改成自控术后镇痛泵，不会浪费资源，也为产妇节约了费用;与全麻相比，误吸的风险较小［4，5］。

3.4.3 推广:首先医院要给与足够的重视和支持，麻醉专业医师不断进行专业化培训，相关科室配备充足的人员和设施;产科医师和助产士能够认识无痛分娩的好处并积极配合;通过大量宣教让产妇从产检开始就了解无痛分娩的好处，做好充分精神准备尽量自然分娩。

综上所述，无痛分娩的优点显而易见，应该积极推广，可以提高阴道自然分娩率，降低我国居高不下的剖宫产率，减少因剖宫产带来的一系列并发症。

1 沈晓凤，徐世琴，汪福洲.临床分娩镇痛技术的应用与进展.中国药房，2011，22:4328-4330.

2 江江，张丽芬，董旭东，等.规范化分娩镇痛在分娩中的临床应用.中国妇幼保健，2011，26:3811-3813.

3 张翠琼，何桂华，王冬梅.分娩镇痛促进母乳喂养的临床护理研究.现代医院，2005，5:88-89.

4 吴新民主编.麻醉学高级教程.第1版.北京:人民军医出版社，2009.730.

5 王俊科等译.美国麻省总医院临床麻醉手册.第1版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001.401.