意外性脾破裂的手术修复

刘焕军

滨州医学院烟台附属医院普外一科，山东烟台 264100

脾脏血供丰富，质地交脆，是人体较容易受损的器官之一。外伤性脾破裂约占腹部开放性损伤的10%。单纯性脾破裂的死亡率为10%，若为多发性损伤，则死亡率更高。传统治疗脾破裂的方法是脾切除[1]，其对脾脏是一种不可弥补的损伤。近年来随着脾脏功能研究的深入，大多数学者主张脾破裂手术中尽量保持脾脏的完整性，以保持脾脏的免疫调节功能。为寻找治疗外脾破裂的有效治疗方法，回顾性分析笔者所在医院2010年12月～2011年5月收治的50例意外性脾破裂经手术治疗的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例意外性脾破裂的患者，全部经体格检查、病史、腹部抽搐不凝固血结合腹部B超确诊。其中男29例，女21例，年龄21～67岁，平均（35.5±4.5）岁，受伤到手术时间均在36 h以内，外伤性脾损伤45例，医源性脾损伤5例。闭合性损伤38例，开放性损伤12例。20例患者有不同程度的休克表现，8例合并血气胸，4例颅脑损伤，2例合并估计破裂，2例合并多发性肋骨骨折。根据全国脾脏外科会分级，Ⅰ～Ⅱ级14例，Ⅲ级32例，Ⅳ级4例。

1.2 诊断

50例患者均行腹部穿刺，阳性37例。行腹部彩超检查27例，提示腹腔内出血20例，脾实质内血肿2例，包膜下血肿6例。行腹部透视26例，显示膈下游离气体者13例。行腹部CT检查23例，显示脾脏破裂21例。

1.3 治疗方法

患者均采用保脾手术修复治疗，均行左旁中线切口，充分暴露脾。对裂口整齐＜1.5 cm，且皮组织血运为损伤的患者，用电刀直接电凝止血后明胶海棉压迫止血，或选用无损伤间断脾包膜缝合，进出针距创缘较远，结扎用力适当，以裂口对拢为度，修复后用大网膜覆盖或包裹。局部裂伤较深或多处裂伤的用明胶海棉压迫止血并用大网膜覆盖创面或包裹脾，缝合张力较大或组织脆弱者，在每一针线与脾包膜、脾组织间均填充上大网膜。网膜间断缝合对有脾组织缺损的，用网膜填充缺损再行脾包膜褥式缝合[2]。手术结束后置脾于原位观察20 min以上。术后均应常规放置一多侧孔乳胶管于脾周处引流，一旦发生再出血方能及时引流出腹腔内的积血和渗液。

1.4 统计学处理

2 结果

50例患者中有5例出现切口感染，均经对症治疗后痊愈，无死亡患者。术后随访效果满意，患者术后IL-2及NK细胞活性与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

脾脏是人体最大的淋巴器官，是人体细胞免疫和体液免疫的中心，具有净化血液和吞噬免疫功能，通过多种机制发挥抗肿瘤的作用。脾很脆弱，一旦收到强大外力打击就很容易破裂。脾破裂是腹部常见的损伤之一。手术是治疗脾破裂的有效手段，脾脏切除后，人体免疫系统功能的完整性遭到破坏，对病菌的抵抗力下降，易并发凶险感染，且年龄越小者，爆发性感染的发病率越高[3]。脾脏是人体中最大的淋巴器官，所以对于人体的免疫，感染产生大量的抗体，而且还具备造血，储存血液和调节人体内环境的作用，一旦失去了它，人体的机体就会产生抗感染的能力。而且脾脏的破裂还会引起人体距离恶心的凶险感染，这种感染包括了人体内的易感性增加、伤口愈合不好，伤口长期不愈，人体长期的发热，腹腔内脓肿，术后长期发生感冒和感染等都是脾脏引起的。脾脏在人体的胎儿时期，是一个造血器官，在人体出生后，脾脏生产了淋巴细胞，血浆细胞，一般情况脾脏不具备造血功能，但是脾脏在人体内大量失血的情况下会产生代偿性的造血功能，能够对于骨髓具有增强能力，增强骨髓细胞的造血功能，丧失了脾脏后，人体的造血功能就会变得很低，所以就会引起人体的伤口愈合缓慢，容易得贫血等症状。现在对于脾脏破裂的手术有多元化的趋向，过去是以脾脏切除术为主，现在主流是保脾处理，而且被证实是安全可行的。

表1 50例患者手术前后IL-2及NK细胞活性比较（±s，ng/mL）

表1 50例患者手术前后IL-2及NK细胞活性比较（±s，ng/mL）

时间 n IL-2 NK细胞活性术前 50 8.79±1.85 15.24±4.67术后 50 7.92±1.46 16.16±3.69

当代的保脾技术包括手术和非手术保脾两大类。所谓保脾手术是指通过外科手术的措施，使脾脏功能得到全部或部分保留，从而避免脾切除后带来的脾功能丧失。目前来看，脾破裂手术总体原则就是不能切除全个脾脏，尽可能的要对于脾脏做保全功能，笔者认为这种手术的指征主要是：（1）脾脏无星芒样粉碎性损伤；（2）脾蒂血管无损伤；（3）脾脏本身无其他病理改变；（4）无其他腹内严重合并伤，尤其是无其他脏器的破裂。要遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的金标准。对下列情况：（1）严重的脾外伤，如脾蒂破裂，脾广泛裂伤、碎烂、出血多及危及生命，合并严重脑、胸等损伤；（2）合并腹腔空腔脏器破裂致腹腔污染严重，尤其结肠破裂者，均应行脾切除术。保脾手术要求技术含量高，应结合医院具体情况，刻意追求保脾会延长手术时问，增加输血量，干扰血动力循环，且有术后再出血的危险，从而丧失抢救机会，危及患者生命。根据上述的理论研究及临床实际，保脾手术中最少保留1/3的原脾体积才能满足人体需要，保脾手术的指征取决于脾脏本身无明显病变或各种原发性疾患所致的病理学改变。脾组织无严重粉碎性损伤，脾蒂大血管未断裂，血运良好。没有严重的腹腔内外合并伤[4]。但对一些合并有其他脏器严重损伤、生命体征不稳定的患者，应该果断切除脾脏。缝补手术要视患者的术中出血情况及急症手术条件而定。

本研究在治疗中，均行左旁中线切口，充分暴露脾。术中常规处置为：（1）裂伤表浅的用明胶海棉压迫止血，间断脾包膜缝合；（2）多处裂伤或局部裂伤较深的用明胶海棉压迫止血并用大网膜覆盖创面或包裹脾，网膜间断缝合对有脾组织缺损的，用网膜填充缺损再行脾包膜褥式缝合；（3）缝合张力较大或组织脆弱者，在每一针线与脾包膜、脾组织间均填充上大网膜。术后均应常规放置膈下引流管引流以便观察，一旦发生再出血方能及时引流出腹腔内的积血和渗液。本研究结果显示，50例脾破裂修补手术均取得了较好的治疗效果，无死亡患者。术后随访效果满意，患者术的后IL-2及NK细胞活性与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。综上所述，保脾手术修复治疗意外性脾破裂效果较好，其能较好的保持脾脏的免疫调节功能，因此应该尽量保留脾脏，但必须遵循抢救生命第一的原则。

[1] 朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（5）：348.

[2] 蔡银忠.意外性脾裂伤的保脾手术治疗体会[J].中外医疗，2010，29（15）：69-70.

[3] 童冠会，江明友，万明发.外伤性脾破裂106例临床分析[J].中国基层医药，2011，18（7）：943-944.

[4] 巩少军，姚延梅.外伤性脾破裂行保脾手术治疗46例[J].第四军医大学学报，2007，28（9）：818.