故障模式和影响分析在预防内科住院病人跌倒中的应用

周 柯

Zhou Ke（People’s Hospital of Dongguan City Guandong Province，Guangdong 523000China）

跌倒是指在预知或无预知的情况下，身体任何部位失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体［1］。随着社会的老龄化，跌倒成为住院病人常见的意外事件，它不仅给病人造成伤害，使病人感到恐惧和焦虑，生活质量也显著下降，而且因跌倒致伤易引起医疗纠纷，延长住院天数，医疗成本与难度加倍。随着人们的自我保护意识和法律意识逐步提高，医疗护理安全性也因此受到人们的广泛关注［2－7］，2005年卫生部医院管理年检查也将预防病人跌倒作为安全目标，提出保护病人的安全要从预防病人跌倒开始。针对我院近年来住院病人跌倒中内科住院病人跌倒占89.2%，为保证病人安全，于2009年8月—2010年8月应用故障模式和影响分析（FMEA）对内科住院病人进行预防跌倒分析和管理，取得明显的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年8月—2010年8月在我院内科系统住院病人，包括神经内科、消化内科、血液内科、呼吸内科、肾内科、内分泌科、心血管内科、肿瘤内科、中医康复科共13个病区病人，排除昏迷病人、瘫痪卧床致完全不能自行离床活动的病人。

1.2 方法

1.2.1 组成团队 护理部专人负责，由内科系统各病区的临床一线护士组成，要求团队成员对预防住院病人跌倒有丰富的经验，对FMEA了解，共选取8人。

1.2.2 制定流程 按病人跌倒发生的地点制定流程，并将过程中的所有步骤列出。见图1。

图1 病人跌倒发生的地点流程

1.2.3 执行分析

1.2.3.1 制定评估表 充分循证，参考书刊、网页搜索，借鉴香港医院预防病人跌倒的经验等方法收集导致病人跌倒的资料，对我院近2年来既往住院病人跌倒的案例应用鱼骨图进行原因分析，从人、机、物、环、法5方面对照过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式（failure modes），也就是说，列出所有可能导致病人跌倒的因素，包括较小的和稀少的因素，然后针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因，确定评估内容。例如：“坐床旁椅”这个步骤的失效模式为“床旁椅不安全”，引起不安全的因素有：没有扶手或扶手的宽度不符合要求、重量不符合要求、没有安全带或胯带，导致这些因素存在的根本原因是医务人员缺乏相关知识。共制订了7个我院内科住院病人跌倒风险评估表，分别为医护人员预防病人跌倒知识知晓情况评估表、陪工预防病人跌倒知识知晓情况评估表、物流人员预防病人跌倒知识知晓情况评估表、住院病人跌倒的风险因素评估表、预防病人跌倒措施落实情况评估表、住院病人预防跌倒的基本知识知晓情况评估表、住院环境跌倒风险评估表。

1.2.3.2 制定判断标准 ①严重度（severity，S），评分为1分～10分，参照《医疗事故处理条例》中医疗事故分级制订判断标准。详见表1。②发生度（occurrence，O），评分1分～10分，针对近2年内科住院病人跌倒发生的情况制定判断标准。详见表2。③侦测度（detection，D），评分1分～10分，根据医护人员、陪工、物流人员对预防住院病人跌倒知识知晓情况的评估结果制订判断标准，防跌倒知识知晓率为100%～1%分别评分为1分～10分。

表1 跌倒严重度判断标准

表2 跌倒发生度判断标准

1.2.4 风险评估 ①既往跌倒病例分析：应用“根本原因分析法”对近2年来内科住院病人跌倒情况进行分析，从人、机、物、环、法5方面找出导致病人跌倒的危险因素；②现场实例评估：包括住院环境、住院病人、工作人员评估，应用所制订的评估表进行现场实例评估，评估内科系统13个病区的每间病房环境；每个病区随机抽取10例有跌倒风险的病人评估其跌倒风险，再挑其中30%高风险病人评估防跌倒措施落实情况；护士的评估采用护士分层级评估，每个病区评估高级责任护士2人、初级责任护士2人、助理护士1人，共65人；医生的评估采用每个病区评估2人或3人，共36人；陪工及物流人员的评估要求每个病区评估5人，共65人。

1.2.5 找出需改善的失效模式，并计划改善 ①统计分析评估表进行现场风险评估的结果：医务人员（包括医生、护士、陪工、物流人员）对防跌倒的相关知识及技能（包括环境的评估、病人的评估、预防措施）等112小点，平均掌握率为75.4%，主要忽略病人平衡功能、药物、鞋子等的评估及病床、床旁椅、助行器等的评估；住院病人防跌倒的知识及技能的掌握率为60.34%，主要与医务人员宣教、病人的疾病因素、年龄因素、高估自己能力等因素相关；预防跌倒措施落实率为81.3%；②计算每一个失效模式的风险优先数（RPN值）。RPN＝严重度×侦测度×发生度之积，首先统计分析应用5个评估表进行现场风险评估的结果，然后所有小组成员根据既往跌倒病例分析、风险评估结果、平时工作经验，对照严重度、侦测度、发生度的判断标准，通过头脑风暴法达成共识并评出每一个失效模式的严重度、侦测度、发生度，应用RPN值的计算公式计算出每一个失效模式的RPN值，例如：失效模式“病床不安全”的S＝5、D＝9、O＝10，其RPN＝5×9×10＝450。③找出需要优先改进的失效模式。应用帕累托分析，找出需优先改进的失效模式，并计划改善，原则为：失效模式有高的RPN值，可能是过程最需要改善的部分。失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，因此把他们列在最后考虑。根据分析，需要优先改善的失效模式见表3中的10项。

表3 需要优先改善的失效模式项目

1.2.6 进行改善 应用根本原因分析（RCA）对每个需改善的失效模式进行分析，制订相应的改善措施，例如失效模式“病床不安全”，主要是病床太高、没有及时使用床栏、病床坏了没有及时维修等原因。制订的改善措施：①科室根据情况申购适量可升降的床，提供给有需要的病人，当医务人员为病人操作完毕后将床高调至45cm左右（含床垫）；②对高风险病人，告知陪人、家属及时将床栏拉起；③护士长定期检查病床的性能，如输液架的插孔及床栏的稳固性，如果损坏及时维修。分阶段落实改善措施。第一阶段为医务人员教育，2009年8月—9月制订预防住院病人跌倒的指引，如平衡评估指引等共12项，培训医务人员；第二阶段为病人教育，2009年10月制订防跌倒知识挂图，向病人、家属宣教，制订跌倒告知书，加强对有跌倒风险病人的告知，对高危病人进行跌倒预防训练；第三阶段为2009年11月—2010年1月环境、护理用具的改善、助行器等防跌倒用具的提供。

2 结果

医务人员防病人跌倒的意识明显增强，掌握防病人跌倒的知识及技能掌握由75.4%提高到97.3%，有跌倒风险的住院病人防跌倒的知识及技能的掌握率由60.3%提高到90.6%，预防跌倒措施落实率由81.3%提高到97.8%。2009年8月—2010年7月内科系统住院病人跌倒发生率0.07%（30例），而应用FMEA前（2008年7月—2009年6月）跌倒发生率为0.20%（77例），发生前后比较，差异有统计学意义（χ2＝4.45，P＜0.05）。

3 讨论

跌倒是住院病人常出现的问题，可导致严重损伤。住院病人跌倒后5%～15%的会造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼等并发症。跌倒最严重的损伤是髋部骨折，髋部骨折的老年人后期寿命会减少10%～15%，且约1/4的髋部骨折老年人可在6个月以内死亡［2－7］。病人安全问题正引起世界范围的高度重视［8］，世界卫生组织于2004年10月宣布成立“病人安全世界联盟”，旨在减少因安全问题导致的疾病、伤害和死亡［8］。传统上对住院病人跌倒的管理通常在住院病人跌倒发生已对病人造成既成伤害后才进行原因分析、改进。而从病人安全和减少错误出发，更重要的是以前瞻性的观点分析，在不良事件发生前洞察 “可能会发生什么事？”，采取措施避免发生不良事件，确保病人免受伤害。FMEA是“filure mode and effect analysis”的缩写，即故障模式和影响分析，是生产过程中的一项事前的预防分析手段，是一种在行动之前就认清问题，并预防问题产生的分析，包括订定主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算RPN、评估结果、计划改善［9］。FMEA通过系统的前瞻性分析，找出过程中哪里会发生失效和如何发生？并且评估各种不同的失效模式所造成的影响，以找出过程中最需要改善的部分，先矫正这个过程中可能的失效，而不是等到失效发生造成不良结果后才行动，注重预防缺失。我们应用FMEA对住院病人实施跌倒管理，从人、机、物、环、法全面评估，分析病人住院过程中可能出现跌倒的环节及导致病人跌倒的因素，并全面改善，消除隐患，有效地减少住院病人跌倒预防的盲目性和被动性，从而有效地预防住院病人跌倒，使防止住院病人跌倒护理工作常规化、程序化，住院病人跌倒管理科学化、规范化。

［1］ 中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量［M］.北京：中国轻工业出版社，2002：338－343.

［2］ 闫淑娟，藤红红.托幼机构2岁～4岁儿童肥胖患病率与家长知信行分析［J］.中国儿童保健杂志，2006，14（5）：533－534.

［3］ 闫青，刘峰.安全教育与家居环境改造对预防老年人跌倒的作用［J］.中华护理杂志，2008，43（10）：946－947.

［4］ 程云.住院患者跌倒与坠床危险因素分析及预防措施的探讨［J］.上海护理，2007，7（3）：21－23.

［5］ 刘琼芳.预防跌倒管理流程在住院患者中的应用［J］.护理学杂志，2008，23（7）：52－54.

［6］ Mahoney J，Sager M，Denham NC，et al.Risk of falls after hospital discharge［J］.J Am Geriarr Soc，1994，42：269－274.

［7］ Oliver D，Hopper A，Seed P.Do hospital fall prevention programs work？A systematic review［J］.J Am Getiatr Soc，2004，48：1679－1689.

［8］ 孙红霞，吴贤翠.“患者住院安全告知单”在跌倒预防中的应用探讨［J］.护理实践与研究，2008，5（9）：50－51.

［9］ 王绍印，故障模式和影响分析（FMEA）［M］.广州：中山大学出版社，2003：1－18.