急诊输尿管镜钬激光治疗急性上尿路梗阻54例报告

吴永超 毛江平 曾又林 胡刚强

(湖北省鄂钢医院泌尿外科，鄂州市 436000)

急诊输尿管镜钬激光治疗急性上尿路梗阻54例报告

吴永超 毛江平 曾又林 胡刚强

(湖北省鄂钢医院泌尿外科，鄂州市 436000)

目的探讨急诊输尿管镜钬激光治疗急性上尿路梗阻的临床疗效。方法应用输尿管镜直视下钬激光治疗结石或狭窄所致急性上尿路梗阻54例。结果术后所有病例梗阻均得到解除，肾功能恢复正常，感染得到有效控制且无严重手术并发症。结论输尿管镜联合钬激光治疗急性上尿路梗阻，具有安全、疗效可靠、损伤小、诊断治疗兼用、同时可以处理双侧结石、狭窄、增生、息肉等特点，可作为治疗急性上尿路梗阻的首选方法。

急性上尿路梗阻;输尿管镜;钬激光

急性上尿路梗阻表现为突发性无尿或少尿，并包括肾功能损害、水电解质失衡以及由此而产生的恶心、呕吐、神志淡漠、出血倾向的一组临床综合征，若能及时诊治解除梗阻，肾功能不全往往是一种可逆性损害，若延误诊治，则肾功能损害会进一步加重甚至丧失。2003年6月至2012年3月我院行急诊输尿管镜钬激光手术治疗54例急性上尿路梗阻的患者，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组急性上尿路梗阻患者54例，男16例，女38例;年龄18～73岁;病程12 h～5 d，均为突发性无尿或少尿，有不同程度的肾区疼痛不适，且部分患者合并感染而发热。体外震波碎石术(ESWL)术后形成复杂上尿路结石45例，并发急性上尿路感染8例，水肿27例，高血压10例，触及腹部肿块1例(输尿管上段结石碎石后输尿管穿孔尿外渗)。除1例无尿仅12 h，血尿素氮、肌酐正常外，其余53例均有不同程度的肾功能损害。54例患者血尿素氮为5.2 ～59.9 mmol/L，平均为 21.6 mmol/L，肌酐为 123.8 ～1 020.6 mmol/L，平均为 481.6 mmol/L，胱抑素为1.14 ～2.86 mg/L，平均为 1.78 mg/L。8 例血钾为5.5 ～7.4 mmol/L，平均为 6.1 mmol/L。所有患者分别行磁共振尿路成像(MRU)、B超、X线、CT或MRI等影像学检查，治疗前梗阻均得到确诊。梗阻原因为上尿路结石45例，输尿管狭窄6例，药物结晶2例，肾结核1例。

1.2 治疗方法 本组均行急诊手术，采取持续硬脊膜外腔麻醉。患者取截石位，用Wolf 8.0/9.8F输尿管硬镜、液压灌注泵。在电视监视下，常规斑马导丝引导及液压扩张下用挑压输尿管口旋转抖动镜体进入输尿管。到达梗阻部位，见到结石后，经输尿管镜操作通道置入钬激光光纤击碎结石，将结石碎至0.2 mm3以下。对于结石梗阻处形成的息肉或息肉包裹性结石，用钬激光烧灼汽化息肉。对输尿管腔内存在狭窄环者，用钬激光烧灼切开狭窄，并在输尿管镜直视下留置7F双J形内支架管，留置时间为2周至3个月。

2 结果

本组54例患者的输尿管镜手术均成功，手术时间为15～40 min，住院时间为6～17 d。6例因输尿管狭窄钬激光腔内切开狭窄环后顺利入镜。45例输尿管结石中，根据病情37例一期碎石成功，8例以钬激光打通通道后留置双J管二期再处理结石。所有患者术后尿量均明显增加，临床症状明显改善，血BUN、Cr恢复正常，肾功能恢复正常的时间为2～30 d，无严重手术并发症发生。

3 讨论

急性上尿路梗阻是泌尿外科急症，应引起泌尿外科医师的高度重视和积极处理。上尿路梗阻的病因复杂，针对病因的治疗方法也多种多样，最理想的方法是一次性解除所有的梗阻病因，恢复上尿路通畅，中断病理生理变化，最快、最大程度地恢复肾功能和减少并发症。

急性梗阻性无尿患者，因就诊时间的早晚、梗阻程度及原因的不同亦导致病情复杂多样。传统方法难以同时应对复杂多变的术中情况，然而钬激光是一种新型的激光，它能击碎任何成分的结石，同时能切除息肉、增生的肉芽组织，切开输尿管的狭窄环［1］。由输尿管镜导入可直视下操作，处理各种腔内梗阻病因。在临床操作中我们总结以下几点:①术前应仔细询问病史及辅助检查，如腹部平片(KU)、CT尿路造影或MRU等，了解梗阻的时间、肾功能、输尿管走行及输尿管壁的情况来指导手术和评估术后肾功能［2］。②逆行进镜仍应遵循挑、压、旋、抖［3，4］，且始终保持管腔位于视野中央顺输尿管走行入镜。③灌注流量和压力不要过大，否则会导致肾盂压力过大发生返流，致机体吸收带有细菌和内毒素灌洗液引起术后发热，甚至感染性休克［5］。④遇到复杂性尿路结石时，以恢复输尿管通畅为主，不要求一期碎石、清石完全。这样可以避免输尿管镜反复进出输尿管造成输尿管黏膜损伤甚或脱套伤。⑤遇输尿管镜逆插困难时切不可强行入镜，可留置斑马导丝，并在导丝的指引下留置4.5F双J管，达到通畅上尿路目的。⑥遇到腔内狭窄时，以钬激光内切开应循不同部位的狭窄切开部位不同，肾盂输尿管连接部狭窄应在外侧方;髂血管以上段应在后外侧方切开;越过髂内血管处应在内上方切开;壁间段狭窄也应在6点处切开;其余部分可在后外侧方切开。

综上所述，只要把握手术指征，熟练掌握手术技巧，输尿管镜联合钬激光可作为急性上尿路梗阻病例的首选治疗。

［1］ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较［J］.中华泌尿外科杂，2001，22(3):145－147.

［2］ 陈昭典，韦思明，蔡松良.急性上尿路梗阻性无尿应注意的临床问题［J］.中华外科杂志，2004，42(1):55 －57.

［3］ 李 逊，曾国华，陈文忠，等.输尿管镜术严重并发症原因及体会［J］.中华泌尿外科杂，2004，25(6):431 －432.

［4］ 庄红雨，姜永光.输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症的有因分析及对策［J］.中国内镜杂志，2008，14(1):15 －16.

［5］ 曾国华，钟 文，李 逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(2):101－103.

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1673-6575(2012)05-0528-02

吴永超(1977～)，男，本科，主治医师，研究方向:腔镜技术。

2012-05-21

2012-07-05)