腹腔镜单针缝合网膜填塞修补上消化道穿孔76例报告

黄 欣 毛志森 唐从耀

(广东省深圳市龙岗区人民医院普外科，深圳市 518172)

腹腔镜单针缝合网膜填塞修补上消化道穿孔76例报告

黄 欣 毛志森 唐从耀

(广东省深圳市龙岗区人民医院普外科，深圳市 518172)

目的探讨腹腔镜单针缝合网膜填塞法在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的临床应用价值。方法对76例上消化道溃疡穿孔病人进行穿孔修补。腹腔镜下沿纵轴全层缝合一针，将游离网膜填塞穿孔后，应用单器械打结法打结修补穿孔。结果76例顺利完成修补手术，溃疡穿孔直径0.3～1.5(平均0.54)cm，手术时间35～105(平均46)min。死亡1例，溃疡穿孔复发1例，伤口甲级愈合率90.7%，平均住院日6 d。无腹腔感染、肠粘连、肠梗阻等并发症发生。术后有49例获得随访，随访时间6月至5年，其中有48例进行了胃镜检，显示溃疡愈合。结论腹腔镜单针缝合网膜填塞修补上消化道穿孔，微创、安全，操作相对简单，疗效可靠。

胃十二指肠溃疡穿孔;腹腔镜;穿孔修补术;单针缝合网膜填塞法

2004年12月至2010年4月我科应用腹腔镜网膜填塞单针缝合法对76例上消化道溃疡穿孔病人进行穿孔修补治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例患者，男63例，女13例，年龄19～85(平均43.3)岁。穿孔至手术时间 4～54 h，平均7.6 h。有典型溃疡病史者30例，空腹穿孔者26例。全组75例术前均获得影像学腹腔空腔脏器穿孔的明确诊断，其中73例术前共行X线检查105例次，首次检查即发现膈下游离气体者63例，阴性10例;0.5～3 h后行第2次X线检查仍有6例阴性，改行CT检查而明确诊断;而X线及CT检查均为阴性者1例。经手术证实胃溃疡穿孔14例，十二指肠球部溃疡穿孔62例，溃疡穿孔直径0.3～1.5 cm，平均0.54 cm。

1.2 手术方法 手术均在全麻下进行。在脐部和左、右锁骨中线肋下3 cm，分别置 1 cm、0.5 cm、0.5 cm trocar，左锁骨中线处作为主操作孔，右锁骨中线处作为辅助操作孔，气腹压力维持在12 mmHg。探查腹腔，吸尽腹腔积液、漏出物后，寻找并显露穿孔。胃溃疡用电钩切取少许溃疡组织送病理检查，用3个0号可吸收缝线沿纵轴方向，距穿孔边缘约0.5 cm处由一侧进针从穿孔处出针，再由穿孔处进针从另一侧穿出行全层缝合一针，游离一段带血管蒂大网膜。塞入穿孔处后，应用单器械腔内打结法打结:即长线留于体外，缝合后近针处剪断将针取出，短线绕长线打结，第1个结须绕2圈打外科结，第2、3个结可仅绕1圈打结。修补穿孔后，用大量生理盐水冲洗腹腔，置入胶管引流。出院后给予抗溃疡及幽门螺旋杆菌药物治疗。

2 结果

76例患者均顺利完成修补手术，溃疡穿孔直径0.3 ～1.5 cm，平均 0.54 cm。手术时间 35 ～105 min，平均46 min。1例合并原发性甲亢病人术后第2天死于甲状腺危象，1例术后第16天再次出现溃疡穿孔，经保守治疗痊愈。伤口甲级愈合68例，乙级愈合7例，甲级愈合率90.7%，平均住院日6 d。术后有49例获得随访，随访时间6个月至5年，随访率64.47%。受访病人溃疡症状均消失，消化功能恢复正常，无腹腔感染、肠粘连、肠梗阻等并发症发生。其中有48例进行了胃镜检查，显示溃疡愈合。

3 讨论

随着消化性溃疡治疗观念的改变和药物研发的进展，除发生穿孔、梗阻、大出血、癌变等并发症外，大多可采用正规的内科药物治疗获得治愈。即使发生消化性溃疡穿孔，也可通过修补或粘堵等再加上术后正规内科抗溃疡、抗幽门螺旋杆菌治疗，可代替过去经常使用的毕Ⅰ、毕Ⅱ式胃大部切除等传统手术方法。而腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术，不但具有创伤小、腹腔干扰小、清理腹腔污染更彻底、术后恢复快、并发症少等优点，而且对于术前未能确诊的病例(本组有1例术前2次X线、1次CT均为阴性)，具有诊断和治疗的双重意义。

传统的开腹修补上消化道溃疡穿孔，常须沿纵轴方向间断缝合三针［1］。腹腔镜下手术由于空间有限，暴露困难，缝合进针方向不易掌控，沿用开腹缝合三针之方法［2］，费时费力。若将纵轴向缝合改成横轴向缝合，虽然相对容易操作，但是缝合后使肠腔缩小，对球部溃疡或幽门管溃疡者有导致十二指肠梗阻之虑。亦有采用腹腔镜下粘堵方法修补上消化道溃疡穿孔之报道［3］。笔者仍采用沿长轴方向缝合，但是仅缝合1针，游离带蒂网膜组织填塞穿孔处再打结，这样既可填补可能遗留的小间隙，从而简化操作步骤，而且可以节省手术时间。常规腹腔镜下的缝合打结，需用2个器械相互配合操作进行腔内打结，1个器械帮助暴露，为此至少需要4个以上腹壁戳孔。单器械腔内打结法，可在无需其他器械帮助情况下单独完成打结动作，因而可节省1个腹壁戳孔［4，5］。本组病例均在3个腹壁戳孔下完成手术，而除置入腹腔镜的观察孔为直径10 mm trocar外，另外2个均为5 mm trocar，即一大二小的腹壁创口，手术创伤更小、美容效果更好。

本组有1例死亡病例，为45岁女性患者，6年前曾因原发性甲状腺机能亢进行甲状腺次全切除，因剧烈腹痛3 d来院，腹部立位平片显示双侧膈下大量游离气体，术中证实为胃窦溃疡穿孔;术后30 h出现高热、血压增高、心率增快并心律不齐和烦躁，继而出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后，神志未能恢复，家属放弃治疗死亡。胸片显示心影明显增大，甲状腺功能检查T3、T4明显增高。该病例的死因是消化道穿孔导致腹腔严重污染，原有甲亢心、甲亢复发等疾病加重并出现甲状腺危象，与手术方式无关，但提示仍须高度重视合并其他伴随疾病的诊断和治疗。另1例复发穿孔病例(穿孔复发率1.33%)，为男性球部溃疡穿孔，住院5 d出院，因未遵医嘱进行药物治疗，术后第16天再次出现穿孔症状，经保守治疗痊愈。提示上消化道溃疡穿孔修补术后仍需正规内科药物治疗。

本组76例均顺利完成手术，手术时间35～105 min，平均46 min;伤口无丙级愈合，甲级愈合率90.7%，平均住院日6 d。获得随访49例，术后症状均消失，消化功能恢复正常，无腹腔感染、肠粘连、肠梗阻等并发症发生，死亡、穿孔复发各1例，平均手术时间、平均住院日及并发症发生率均低于文献报道的90 min、7 d和10.5%［6］。因此，腹腔镜单针缝合网膜填塞修补上消化道穿孔，微创、安全，操作相对简单，疗效可靠，值得在临床上推广应用。

［1］ 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集普通外科卷［M］.北京:人民军医出版社，1996:242.

［2］ 范吉利，商志远.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术30例分析［J］.中国内镜杂志，2007，13(7):781 －784.

［3］ 方子兴，黄建军，曹水江，等.腹腔镜下医用生物蛋白胶粘堵治疗上消化道溃疡穿孔18例报告［J］.解剖与临床，2008，13(4):264－265.

［4］ 马云涛，苏 河，王晓鹏，等.腹腔镜下修补急性胃十二指肠溃疡穿孔的治疗体会［J］.中国内镜杂志，2007，13(11):1186 －1188.

［5］ 熊少伟，刘 铮，雷云鹏，等.腹腔镜与开腹为十二指肠溃疡穿孔修补术对比研究［J］.山东医药，2008，3(18):49 －51.

［6］ 潘 凯.腹腔镜在十二指肠溃疡穿孔手术治疗中的应用［J］.中华普通外科学文献(电子版)，2008，2(1):54 －56.

R 573.2

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1673-6575(2012)05-0514-02

黄欣(1960～)，男，学士，副主任医师，研究方向:外科急腹症。

2012-05-08

2012-06-29)

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