胸段食管破裂17例体会

杜开齐，朱有才，张志豪，邬冬强，肖怀清，王细勇，郭大为，陈华飞

胸段食管破裂17例体会

杜开齐，朱有才，张志豪，邬冬强，肖怀清，王细勇，郭大为，陈华飞

食管破裂;胸段;手术治疗

胸段食管破裂穿孔后可形成纵隔、胸腔感染，食管气管瘘等，如不及时诊断和治疗，患者可出现全身脓毒血症或大出血死亡。1993－04至2012－02笔者对17例收住我院的胸段食管破裂患者进行了手术治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 17例中男12例，女5例，年龄32～71岁，平均48.6岁。破裂部位位于胸上段食管5例，胸中段食管5例，胸下段食管7例。食管破裂病因:(1)异物性10例，其中动物骨9例，玻璃1例。按胸食管异物损伤分级标准［1］:Ⅱ级7例，Ⅲ级3例;(2)自发性4例;(3)医源性3例，其中内镜检查2例，内镜下食管息肉摘除术后1例。发病至手术时间5～132 h。临床表现为胸痛、吞咽困难、呕血、气促或呼吸困难、发热。所有患者均行胸部CT、食管造影和胃镜检查。

1.2 方法 13例在就诊后24 h内手术，2例自发性、2例医源性患者经非手术治疗无效，在就诊24 h后手术。10例胸上段和胸中段食管破裂采用右胸后外侧切口进胸，7例胸下段食管破裂采用左胸后外侧切口进胸。对食管异物损伤患者，7例Ⅱ级行食管切开异物摘除，感染坏死组织清除，食管修补，其中3例放置纵隔引流管。3例Ⅲ级行异物摘除和脓肿、感染坏死组织清除，食管修补，食管腔内破口附近放置引流管，放置纵隔引流管，空肠造瘘。对于自发性和医源性损伤患者，也参照上述分级标准，根据感染严重程度采取不同手术方式。在术中，尽量不完全游离食管，保留食管血运，用大网膜组织或胸膜片覆盖食管修补处，所有患者术中常规置胃肠减压及胸腔引流。术后给予禁食、肠内或肠外营养支持、抗感染等治疗。其中2例Ⅲ级异物术后患者感染控制后碘油造影仍存在食管瘘，分别于一期术后第13、15天行颈腹切口食管抽剥，胃食管颈部吻合。

1.3 结果 14例经手术治疗后获得治愈，3例死亡，包括2例食管异物和1例自发性食管破裂患者均由于食管主动脉瘘大出血死亡。术后发生切口感染2例，食管胸膜瘘1例，肺部感染3例，经治疗后均获治愈。食管狭窄2例，经反复食管扩张治疗好转。14例获随访1个月至6年，所有患者均正常经口进食，生活质量良好。

2 讨 论

在国内，食管破裂主要是异物性或自发性，本组病例也提示异物性食管破裂最常见。医源性食管破裂多发生于胸段食管，自发性食管破裂的好发部位在食管下1/3处。早期诊断是决定预后的重要因素［2］。医源性及食管异物所导致的食管破裂有相应的病史，临床症状比较典型，诊断一般不难。自发性食管破裂临床表现无特异性，常被误诊为心肌梗死、主动脉夹层、胸膜炎等而延误治疗，因此对剧烈呕吐后出现胸部疼痛、吞咽困难、发热者，应考虑食管破裂可能。胸部CT有助于了解食管及其周围组织的情况，食管造影有助于明确破裂位置、方向。胃镜检查可明确食管异物的诊断及破裂口的形态、大小、位置等情况，以便为手术治疗提供帮助。由于食管破裂造成胃食管内容物进入纵隔或胸腔，引起组织坏死感染，容易出现脓毒血症、食管气管瘘、食管主动脉瘘等危及生命死亡，早期进行手术治疗可明显改善患者的预后［3］。特别是对食管异物所致破裂者，无论发病时间长短，均应急诊手术治疗。非手术治疗只适用于不能耐受手术的患者和经过严格选择的轻症病例，但长时间的抗感染和营养支持使治疗成本大大增加，且即便是经过严格选择，在采取非手术治疗的轻症者中仍有20%因病情恶化而需要手术治疗［4］。本组2例自发性、2例医源性患者经非手术治疗无效而行手术治疗。

对胸段食管破裂患者，应基于食管损伤程度和纵隔及胸腔污染程度采取相应的手术治疗方式［5］。食管破裂在24 h以内的，首选手术修补，但即使超过48 h，也可进行Ⅰ期修补［6］。Ⅱ级损伤为局限性程度较轻的食管周围炎或纵隔炎，手术中需清除感染病灶和失活组织，食管修补后用大网膜组织或胸膜片覆盖食管修补处，术后充分引流。Ⅲ级为存在严重的胸腔内感染(纵隔脓肿或脓胸)，累及邻近器官或伴发脓毒症，如感染不能有效控制，病死率较高。Berreta等［7］认为，彻底的手术清创引流可改善患者的预后。对此级患者治疗上一期笔者以控制感染为主，主要行感染坏死组织、脓肿清除后尽可能修补食管，用大网膜组织或胸膜片覆盖食管修补处，经食管腔内破口附近放置引流管，放置纵隔胸腔引流管，空肠造瘘，待感染好转后如破口仍未愈合则行二期手术切除病变食管。本组2例Ⅲ级感染好转后碘油造影仍存在食管瘘，分别于一期术后第13、15天行颈腹切口食管抽剥，胃食管颈部吻合。行食管抽剥术减轻了对患者呼吸功能的损害，减少了游离粘连造成的出血，吻合口避开了胸腔内的感染区，减少了周围组织感染引起吻合口瘘的可能。由于纵隔内的感染一期术后已经好转，抽剥术中食管床经充分压迫止血，所以抽剥术引起大出血的可能性较小。Ⅳ级为感染累及主动脉，形成食管主动脉瘘，最终发生难免的致命性大出血。本组3例均由于感染未能有效控制，引起食管主动脉瘘大出血死亡。

本组资料显示，对胸段食管破裂患者，根据胸腔感染的严重程度采取不同手术方式，治疗上为清除并隔绝污染、营养支持、充分引流、有效的控制感染。早期诊断和手术，预防食管主动脉瘘的发生可降低病死率。

［1］昌 盛，程邦昌，黄 杰，等.胸食管异物损伤病变的分级和外科治疗［J］.中华外科杂志，2006，44(6):409 －411.

［2］高丽萍，马洪升.自发性食管破裂11例［J］.世界华人消化杂志，2010，(27):2913 －2915.

［3］Schmidt S C，Strauch S，Rosch T，et al.Management of esophageal perforations［J］.Surgical Endoscopy，2010，24(11):2809 －2813.

［4］崔 永，王天佑.自发性食管破裂的治疗进展［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，26(3):212 －213.

［5］Abbas G，Schuchert M J，Pettiford B L，et al.Contemporaneous management of esophageal perforation［J］.Surgery，2009，146(4):749－756.

［6］袁 艺，刘伦旭，杨 利，等.自发性食管破裂10例诊断与治疗［J］.武警医学，2004，15(3):217 －218.

［7］Berreta J，Kociak D，Ferro D，et al.Mediastinis related to esophagogastric disease and injury.Warning clinical signs and independent predictors of intrahospitalary survival［J］.Acta Gastroenterol Latinoam，2010，40(1):32 －39.

R687.2

杜开齐，男，1962年出生。本科学历，主任医师。主要从事胸心外科临床及基础研究工作。

314000 嘉兴，武警浙江总队医院胸心外科

朱有才，E －mail:zhuycdoc@sina.com

(2012－03－11收稿 2012－04－21修回)

(责任编辑 岳建华)