钻单孔置管闭合冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿86例临床分析

陈 哲 毛桂康

(广西来宾市人民医院神经外科，来宾市 546100)

慢性硬膜下血肿(CSDH)多见于老年人，发病比较缓慢，早期多无症状或仅表现为轻微的头晕、头痛，患者不易发现。多数因症状逐渐加重后来诊，此时硬膜下血肿量巨大，有明显的手术指征。目前的手术方法有钻双孔冲洗引流法、单孔置双管冲洗引流法或不冲洗单引流方法，各有优缺点，但均不能明显减少气颅、颅内感染、血肿复发等术后并发症的发生。为弥补以上各种手术方式的不足，我院神经外科2005年5月至2011年3月采用单孔置管后闭合冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿86例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共86例患者，多为老年人。其中男性71例，女性15例;年龄6个月至89岁，平均56岁。有明确头部外伤史76例，不明原因10例。出现头晕、头痛症状78例，伴呕吐65例。癫痫发作75例，肢体偏瘫80例，神智不清9例，大小便失禁12例。86例均行头颅CT平扫，表现为单侧或双侧颅骨内板下半月形或新月形等高、混杂或低密度密度影。10例CT无法确诊加行MRI检查，T1加权及T2加权表现为硬膜下半月形或新月形高信号，部分混杂信号。采用多田法计算血肿量血肿量30～130mL，其中单侧79例，双侧7例。

1.2 治疗方法 麻醉后，根据术前头颅CT影像，于血肿最大层面中心位于头皮的投影点做直切口，长2～3cm。逐层切开头皮、钻单孔，于骨孔上缘咬一斜坡，“+”字切开硬脑膜，见棕褐色陈旧积血溢出后用脑棉填塞骨孔，避免空气进入硬膜下腔。引流管缘骨孔斜坡朝枕部方向置入，深度2～3cm，夹管暂不引流。明胶海绵填塞骨孔，距切口1.5cm处切一小口将引流管另一端穿出并用缝线固定。分层缝合切口后，抬高引流管约10cm开放引流，让血肿自然引流出。血肿停止引出后取20mL注射器将20mL生理盐水缓慢注入硬膜下腔，反复缓慢冲洗后引出，重复直至冲洗液变清淡，外接无菌真空引流袋继续持续引流。双侧血肿则先行血肿多侧再取相同方法行对侧。术后预防性使用抗生素、止血药、等渗液(1 500～2 000mL)。观察24 h，头部引流小于10mL，复查头颅CT硬膜下血肿基本消失，再夹管观察24 h头部症状无加重即可拔除引流管。

1.3 疗效评定标准 治愈:临床症状全部消失，CT查血肿消失;有效:临床症状好转，偏瘫、失语等局灶性症状获得功能性恢复，CT查血肿基本消失，但硬膜下仍有少量积液;无效:临床症状无变化或病情加重。总有效率=(治愈+有效)/总例数。

2 结 果

本组86例，治愈出院82例，有效者3例，无效1例。术后平均引流时间24～48 h，复查头颅CT，残余血肿少于10mL时拔除引流管，1例术后引流效果不明显，行开颅手术，术中证实血肿腔内有隔膜形成，术后3个月随访临床症状大部分恢复。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿多好发于儿童和老年人。发病的原因目前多认为与患者的脑萎缩、脑血管内压力增高、凝血功能障碍等因素有关［1］。近来有大量学者研究证实，硬膜下积液是慢性硬膜下血肿形成的基础。一旦出现慢性硬膜下血肿，采用非手术治疗血肿很难消退，采用手术钻孔血肿冲洗引流效果较好［2］。手术指征一般认为:慢性硬膜下血肿如出现压迫症状者或量超过30mL、或者中线结构移位＞0.5cm者即手术指证。传统的手术方式有钻双孔或单孔血肿冲洗引流术，不论何种手术方式，均各有优劣，容易出现的并发症有继发性颅内血肿、硬膜下血肿复发、颅内积气等［3］。大量的气体进入颅内还可形成张力性气颅。

我们对传统手术方式进行了改良，采取钻单孔置管后即闭合切口再进行持续等量冲洗引流血肿，可减少手术并发症的发生。①于CT定位血肿的最大层面切开头皮钻单孔，相对钻双孔可减少手术时间及减少对头皮的损伤［4，5］;②切开硬脑膜后迅速将引流管置入硬膜下，引流管夹闭经头皮穿出，明胶海绵填塞骨孔，闭合切口。此过程有效地避免气体进入颅内。③采用闭合的方式冲洗血肿腔;先稍抬高引流管，开放引流，利用颅内自身压力排出一部分血肿［6］。待无血肿引出后，取0.9%氯化钠注射液20mL缓慢冲洗血肿腔，稍后让冲洗液自然排出，反复冲洗至冲洗液变澄清。如颅内压力过高引流血肿应缓慢进行，冲洗和引流过程中应避免气体反流入颅内。由于采用了闭合的方式冲洗引流血肿，一方面可有效地防止气体进入颅内，其次使血肿腔局部形成的纤溶物物质及纤维蛋白降解产物得到彻底冲洗干净，避免术后血肿复发［7，8］。包膜较厚或已有钙化的CSDH或行钻孔引流术后血肿复发者则行大骨瓣开颅清除血肿并切除血肿包膜。

［1］Frati A，Salvati M，Mainiero F，et al.Inflammation markers and risk factors for recurrence in 35 patients with a posttraumatic chronic subdural hematoma:a prospective study［J］.Neurosurgery，2004，100(1):24－32.

［2］徐庚生，李美华，李义云，等.硬膜下积液是慢性硬膜下血肿形成的基础［J］.江西医药，2010，4:114.

［3］刘剑波，刘世玉，生 勇.慢性硬膜下血肿术后复发相关因素分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(3):260－261.

［4］姚柱炜，蒙剑锋，栾宏权.两种术式治疗慢性硬膜下血肿的体会［J］.中国现代药物应用，2010，4(14):49－50.

［5］宰德富，李 明.微创颅脑穿刺引流治疗双侧慢性硬膜下血肿48例［J］.中国现代医生，2009，47(28):150－151.

［6］唐献江，陈建国，周临军.穿刺持续等压冲洗治疗慢性硬膜下血肿42例

［7］Ko BS，Le JK，Seo BR，et al.Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural hematoma［J］.Korean Neurosurg Soc，2008，43(1):11－15.

［8］郑 嵘.慢性硬膜下血肿术后并发症的探讨［J］.中国临床医药研究杂志，2007，(180):19.