鼻内窥镜下气管异物取出术48例临床观察

廖 敏 邱荣敏 邓碧凡 高 波 张云桂

(广西贺州市人民医院耳鼻咽喉科，贺州市 542800)

气管异物是耳鼻咽喉科的危、急、重疾病，多见于5岁以下儿童，3岁以下最多，如不及时、正确、有效的处理，后果不堪设想。我科自2008年8月至2011年2月采用经鼻内窥镜带监视器显示直视下手术取出气管异物48例，取得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例 48例，年龄 1～3岁 40例(83%)，3～4岁8例(17%)，其中男性35例(73%)，女性13例(27%)，病程在1d内19例(40%)，1～3 d内28例(58%)，最长1例6 d。本组病例中有明确的异物误吸、呛咳病史者38例，无明确的异物吸入史10例，所有病例均有突然出现剧烈咳嗽、喘鸣、气紧、吸气性呼吸困难，严重者出现明显的吸气“三凹征”，患侧肺呼吸音减弱甚至消失，经胸部X线或CT扫描提示有气管异物的可能。

1.2 手术方法 所有病例均在全身麻醉(打断自主呼吸)下经鼻内窥镜带监视器显示直视下手术。内窥镜为进口全套奥林巴斯鼻内窥镜。患儿术前予禁饮食6～12 h，术前30 min肌注阿托品针以减少唾液分泌。全身麻醉成功后，予1%丁卡因胶浆涂布声带及气管壁黏膜，再予面罩充分给氧保持血氧饱和度98%以上维持2 min左右。患儿平卧垫肩，头后仰位，常规消毒、铺巾，暴露口、鼻，助手立于一侧持麻醉喉镜自口腔置入咽喉，协助提起会厌，充分暴露声门，术者自口腔伸入鼻内窥镜(连接监视器)与气管异物钳一并进入声门、气管，仔细检查气管及各段支气管有无异物存留，如气管内分泌物较多则先予清除干净，发现异物后即予异物钳将异物准确夹取一次取出;对于多个或易碎异物，则分次、反复取出，并重新检查确认已无异物残留后退出内窥镜，结束手术。所有患儿术毕复苏后送回普通病房护理并予抗生素、糖皮质激素、吸氧、心电监护等治疗，术后第2、3天复查胸部X线或CT，了解肺复张、原气管异物取出后的改变情况。

2 结果

48例患者均顺利取出异物，手术时间约5 min至30 min。异物存留部位:总气管内10例(21%)，右支气管内24例(50%)，左支气管内14例(29%)。异物为红瓜子30例(63%)、葵瓜子9例(19%)、花生米5例(10%)、玉米1例、黄豆1例、猪骨头1例、圆珠笔头套筒1例。患儿住院4～7 d;并发肺炎9例(为入院时即有，均治愈)，无血气胸、气管穿孔等并发症，无一例行气管切开，无一例死亡。术后复查胸部CT提示各段气管通畅，无异物存留。

3 讨论

气管异物是耳鼻咽喉科常见的危重急症之一［1］，由于儿童患者检查不配合，不会诉说病情，加上发病后家长紧张，诉说病史不全面，对诊断产生一定的影响，但多数病例可依据明确的吸入史，典型的临床表现、体征及胸部X线、CT扫描等检查可作出及时、正确的诊断［2］。呼吸道异物有危及生命的可能，而且取出异物是唯一的治疗方法，因此应该及时诊断，尽早行异物取出，以防窒息及其他心血管等并发症的发生［3］。气管异物的诊断一旦成立，便应与家长进行沟通，将其危重性、危害性与手术的危险性及并发症与家属交流，以取得理解并积极配合手术。如有呼吸困难，应立即手术。

麻醉是帮助手术顺利完成的关键。患儿年纪小，局部及气管黏膜表面麻醉均难以完成手术，一般情况下往往首选全身麻醉。全身麻醉又有保留自主呼吸及打断自主呼吸两种方式。保留自主呼吸的全身麻醉理论上来说可减少患儿缺氧的机会，却由于内窥镜与异物钳在气管内的操作更易触发气管痉挛，反而加重缺氧;而打断自主呼吸的全身麻醉具有以下优势:①麻醉方式由于声门开放及不容易引起气管痉挛等特点，使术者更易完成气管内的各种手术操作;②术前充分的面罩给氧可维持小儿2 min左右的体内氧储备，为术者每一次的手术操作提供了充分的保障;③如术中监测发现患儿血氧下降，可退出手术器械后立即给予面罩给氧，麻醉医师更易进行气道的有效管理。高频喷射呼吸机的特点是通气频率高，氧流量可调节，通气与吸引互不干扰等优点，是较好的气管支气管异物取出术的麻醉通气选择［4］，术中如能配合使用高频喷射呼吸机，更能保证气道的安全。本组48例均采用打断自主呼吸的静脉麻醉，术中未使用高频喷射呼吸机，亦达到满意的麻醉和操作效果。另外，充分的表面麻醉，可避免插入内窥镜及手术器械时时引起的气道痉挛，减少术中呛咳、屏气，为每一次操作争取更多的时间，并保持在呼吸较为平静的状态下取出异物。本组病例操作前均予1%丁卡因胶浆涂布声带和气管内表麻声带及气管壁黏膜，取得较好的操作效果。需要注意的是，如每一次操作时间较长，血氧饱和度明显下降至80%左右时，应及时退镜，面罩充分给氧维持血氧饱和度98%以上，2 min后再进行下一次操作。

传统治疗气管异物的方法是经硬质小儿气管镜取异物，由于其管腔小、视野狭窄，往往难以顺利发现气管内异物。况且取异物时不能在直视下夹取异物，仅凭经验和手部感觉，不易准确钳取异物或不能完整取出异物，导致异物残留、遗漏，手术时间长，容易损伤声带、气管黏膜等，并发症多见，部分患儿术后由于声带水肿、窒息，需作气管切开维持通气。

对于纤维支气管镜下异物取出手术，其优点是可连接监视器，可直观作气管、支气管检查，但其携带的异物钳为组织活检钳，开口小，难以取出体积较大的异物，其应用受到了一定的限制。当然，对于支气管深部小的异物，其优势得以彰显。

目前市面上生产的鼻内窥镜镜体长约18 cm、直径约5 mm。据统计，1～4岁小儿自上切牙至食道入口(与声门下相当)距离约9～10 cm，气管长约4.5～5 cm，亦即自上切牙至气管隆突长度约 13.5～15 cm，气管前后径约7～8 mm，横径约8～9 mm。基于以上气管的解剖特点，鼻内窥镜甚至可以深入叶段支气管作细致检查，而鼻内窥镜直径较气管的内径要小得多，更可胜任内窥镜与异物钳(直径约2 mm)同时在气管内进行操作，经鼻内窥镜下行气管异物取出术，检查和手术操作均在监视器显示直视下进行，视野清晰、开阔，可直观检查气管、支气管内有无异物及异物存留部位，更可直视下将异物准确夹取、顺利取出，较凭感觉及经验取异物的传统方法操作更简单、准确、安全，并发症大为减少，疗效确切，值得临床推广应用。

手术成功的关键，也是手术重点、难点的方面是，由于手术是鼻内窥镜与气管异物钳同时在狭窄的气管腔内操作，两者的准确驾驭常有一定的难度，这就要求术者有熟练的内窥镜手术功底，手术者与助手有熟练的手术技巧与熟练完美的配合。

［1］阎承先.小儿耳鼻咽喉科学［M］.修订版.天津:天津科学技术出版社，2000:688－700.

［2］郑玄中，邓国祥.阴性支气管异物误诊和漏诊分析［J］.山西医药杂志，2002，31(3):198 －200.

［3］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:244.

［4］黄 威.小儿气管支气管异物359例临床诊治探讨［J］.广州医学院学报，2005，33(4):34 －36.