腰椎间盘突出症临床路径的实施现状与研究进展▲

蒙壮丽 李宏宇 蔡 敏

(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁市 530021)

腰椎间盘突出症是骨科的常见、多发疾病，也是腰腿痛最常见病因之一。随着分子生物学、生物力学等学科的发展和医疗器械的更新，对腰椎间盘突出症发病机制研究的不断深入，以及临床路径的实施运用，手术治疗的疗效有了很大提高。特别是微创手术在临床的广泛运用，手术创伤日益缩小，在病程长、症状重患者的治疗中逐渐取代了非手术疗法。伴随临床路径的不断实践，与之密不可分的临床护理路径应运而生。实践表明，缺少临床护理路径的全程参与不是完整的治疗方案，护理路径是决定临床治疗成败的重要环节。当前，国内各级医疗机构开展临床路径工作已有时日，但至今尚未出台针对腰椎间盘突出症MED手术的标准化临床路径。因此，建立一套基于临床护理路径的标准化腰椎间盘突出症MED手术治疗程序，迫在眉睫。

1 国内外的研究概况

腰椎间盘突出症之临床路径可分医疗管理类和护理管理类。前者又可分为手术类和非手术类临床路径，后者又可分为临床护理类和健康教育类。

临床路径(Clinical Pathways)起源于1950年国外的工业质量管理体系，在医疗体系中应用主要是指针对某疾病建立的一套标准化治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理，可避免同一疾病在不同地区、不同医院、不同治疗组或不同医师间出现不同的治疗方案，从而降低费用，改善预后。自20世纪80年代中期以来，临床路径在欧美国家得以广泛应用，产生了良好的经济效益和社会效益［1］。临床路径作为目前最新的单病种质量管理手段，其目的是为减少或避免服务对象康复的延迟及资源浪费，使他们获得最佳的医疗护理服务，是一种既能贯彻医院质量管理，又能节约资源的标准化治疗模式［2］。其核心是将某种疾病(手术)涉及的关键性检查、治疗和护理等活动标准化，确保患者在正确的时间和地点得到正确的诊疗服务，以期达到最佳临床治疗效果［3］。

目前国外临床路径的研究应用日趋成熟。而我国人口众多，卫生资源贫乏，患者支付能力差，医疗费用却呈日益高涨的态势。为了推进医院改革，规范临床诊疗行为，提高诊疗效率，降低患者医药费用，促进沟通，国家卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径，于2010年起试点推行临床路径管理，计划用2年时间来探索并建立适合国情的临床路径管理制度和运行机制。所以，开展腰椎间盘突出症临床路径研究具有现实意义。

2 研究进展

2.1 医疗管理类临床路径

2.1.1 手术治疗临床路径 张文倩等［4］将需行腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术的患者分为两组，实验组用临床路径，对照组用传统诊疗法，评价指标为平均住院日、住院费用及术后功能恢复等。结果实施临床路径的患者与对照组在住院时间、住院费用等方面有显著性差异，而在功能恢复上无显著性差异。作者认为临床路径用于腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术，可明显缩短平均住院时间，降低医疗费用，不影响患者的疗效。秦杰等［5］用后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床路径，与不实施临床路径的同类患者对照，通过回顾性研究，比较两组在目标值上的区别。研究发现实施临床路径可明显减少患者住院天数，降低住院费用，提高患者满意度，达到提高工作效率、节约医疗成本的目的，同时也为单病种的定额核算提供参考。Wu等［6］应用MED治疗873例腰椎间盘突出症患者，与358例用传统开窗腰椎间盘切除术患者作比较，平均随访28个月，两组术后疼痛缓解指标直观类比标度评分及ODI评分无显著性差异，而MED组术中出血量少，住院时间、术后回归正常工作或恢复活动能力的时间较传统手术组短。Katayama等［7］前瞻性观察了传统开放椎间盘切除术与MED的手术疗效，两组患者疼痛缓解程度相当，而在手术时间、出血量、住院时间上，MED组均优于传统手术组。

2.1.2 非手术治疗临床路径 田洋等［8］制定出标准化、流程化的临床路径表，用“康复单元”程序治疗腰椎间盘突出症。结果显示，设计应用临床路径表能有效规范医疗和护理行为，减少了文字记录，防范了医疗差错和纠纷的发生，具有真实性、实用性，便于提供临床信息和管理，提高了临床疗效。李振华等［9］认为临床路径是一种全新的护理管理模式，对缩短住院日、降低医疗费用、规范治疗、提高服务质量及患者满意度具有非常重要的作用，为非手术治疗腰椎间盘突出症提供了循证医学依据。

2.2 护理管理类临床路径

2.2.1 临床护理路径 临床护理路径是护士针对医生诊断或手术所做的最适当和有序性及时间性的护理规划，以最大限度地减少患者康复的延迟与资源的浪费，使患者获得最佳的临床照顾。其方法通常是采用与护理程序类似的评估、实施、评价程序，方法更为科学，而护士可更多地参与其中。临床护理路径的实施不仅规范了护理程序，更重要的是他强调了护理的实效性，因而可避免少数护士因年资短、业务水平低、经验不足等所造成的低效性宣教。

目前，在临床护理路径实践方面，杨莉［10］对280例骨科腰椎间盘突出髓核摘除术患者实施临床护理路径，取得满意效果。研究发现实施临床路径可使住院费用明显下降，住院天数缩短，术后首次功能锻炼时间提前，患者满意度明显提高。结果说明，在病人来源充足的条件下，开展临床路径可行性良好。谢芳［11］通过对临床护理路径护理干预与常规护理和传统的健康教育比较，表明应用临床护理路径实施护理干预可显著改善腰椎间盘突出症患者的遵医行为，增强治疗效果，降低住院天数和疾病复发率。大量的临床研究表明［12～15］，与非临床路径患者比较，患者进入临床路径可缩短住院时间，降低住院费用，规范诊疗行为，节约卫生资源。

总之，当前临床护理路径的基本框架是:根据患者的具体情况，制定临床护理路径，其中包括术前、术后的临床护理路径和出院康复指导与回访路径等三大部分，并将护理路径方案向患者解释，最大限度地取得患者的理解与合作，提高临床手术的成功率。

2.2.2 健康教育临床路径 健康教育临床路径是实施健康教育的有效办法，是临床护理路径在健康教育中的应用。该路径是对患者健康教育作出计划时间表，明确护士做什么、怎么做，一一落实，而不是应付检查。因此，在实施临床护理路径中患者可系统接受健康教育知识，强化了教育效果，提高了工作效率，保证了护理质量，提高了患者满意度。陈思伶等［16］通过实施临床路径健康教育，使患者全面掌握疾病术前术后的健康指导，提高了自我健康意识和生活质量。耿田军等［17］通过比较患者宣教知识掌握情况、腰腿痛程度、腰椎功能、术后并发症等，认为对腰椎间盘突出症患者运用临床路径可使患者全面、系统、有效地掌握健康知识，降低并发症，提高生活质量，进而提高患者对护理工作的满意度。施雅兰等［18］研究发现实施健康教育临床路径体现了整体护理的内涵，显著提高了健康教育的质量与效果，促进患者疾病的康复，护患关系由被动依赖型转为主动合作型，发挥了患者在疾病康复中的作用。因此，患者可了解自身疾病所处的阶段，从而主动参与治疗、护理和功能锻炼，是目前临床较为完善的健康教育方式。

2.3 实施临床路径可有效控制医疗费用 目前对临床路径的研究一般采用临床试验法，即确定某条路径后在试验组实施，并对试验组与对照组的效果进行评价。评价指标包括平均住院日、住院费用、术前天数、并发症、再入院率等。黄葭燕认为［19］，临床路径对于所治疗的疾病而言，可缩短平均住院日，控制住院费用，是一种有效的质量管理和成本控制工具。曾波涛等认为［20］，临床路径通过两种方式来降低费用:①缩短患者平均住院日，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用;②减少不必要的医疗行为，控制患者住院费用。可见，开展临床路径可为医疗行为提供科学依据，规范医疗行为，进而控制医疗费用。

但是，随着社会和医学的发展，医疗费用的增长已成为国际社会面临的共同难题。那么，如何兼顾政府、医疗服务机构和患者、医务人员等多方利益?一方面，各级医疗行政主管部门和医疗机构要合理的配置医疗资源和控制医疗费用的增长;另一方面，政府应加大财政投入，并在全国范围内建起大规模、一体化的医院信息系统(HIS)，使得临床路径管理的开展更加清晰、具体、可控［21］。此外，必须改变医务人员的观念和态度，使他们积极参与并支持该项工作［22］。

3 讨论及展望

通过梳理同行的研究现状与进展，本文着重对以下三个问题进行讨论。

3.1 标准化临床护理路径的建立 众所周知，临床护理路径需以整体护理为基础。随着医学模式的改变，整体护理在我国临床也得到广泛推广和应用［23］。整体护理是以病人为中心的整体化工作模式，是以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并把护理程序系统化运用到临床护理和护理管理的思想和方法［24］。他克服了传统临床护理以完成护理任务为中心和护士只关心工作而不关心病人的弊端。整体护理具有综合性、动态性、决策性及反馈性的特点［25］，要求护士在为病人提供主动、全面、系统的护理服务中，形成关心病人、一切围绕病人的行为模式。其目标是根据人的生物、心理、社会、文化、精神等多方面需求，为病人提供适合的最佳护理。因此，临床护理路径中的整体化工作模式是任何单一病种标准化治疗中不可或缺的重要环节。

然而，在入院护理、术前和术后的住院期，以及出院康复指导与回访等环节上，有些指标还缺乏系统性研究与评价，更缺乏整体护理要素的规划及多因素协调作用的思考，诸如病人入院宣教内容及重点和入院评估指标体系，以及术后各关键时点的策略和定性定量的评价方法等。显然，忽视了这些问题的考量，则不利于适合国情的腰椎间盘突出症MED手术整体护理技术规程的建立与推广，这需要后来者做更加深入的研究和总结，才能使其趋于完善。

3.2 单一病种标准化业务流程及再造与医院信息系统的构建 根据刘庆忠［24］和季一鸣等［25］研究的结果不难看出，要在我国实现临床路径管理的目标，难点在于构建大规模、一体化的医院信息系统，这不仅取决于国家财政的支持力度，更为重要的是构建信息系统中单一病种的标准化业务流程，也即如何建立单一病种的标准化治疗模式。可见，医院信息系统的标准化业务流程的构建及再造，取决于单一病种治疗的标准化。因此，构建腰椎间盘突出症MED手术治疗标准化临床路径已成为这一病种今后的主攻任务，也是实现国家卫生部实施临床路径的共性问题及关键所在。

3.3 单一病种标准化业务流程下，如何控制医疗费用 根据黄葭燕［19］和曾波涛等［20］研究认为，实施临床路径可缩短平均住院日，控制住院医疗费用。但是，如何控制医疗费用?作者未给出具体的费用控制途径和明细，其实这种离开会计核算前提下的费用还是一笔糊涂账。按照国务院办公厅文件要求，主张政府对基本医疗服务承担责任。因此，我们必须区别何为必要和非必要的医疗服务费用，必要的医疗服务才是基本医疗服务，而非必要的医疗服务，如病人指定消费更高级别的医疗服务、医师利益诱导下的医疗消费、医师辩护性医疗消费等等都不能列入基本医疗服务中。所以，严格地讲，单一病种标准化业务流程下，患者住院医疗费用仅包括检查治疗费、药费、诊治过程的物料和能源消耗、房屋建筑物及仪器设备折旧等，以及医护人员的技术服务如挂号费、诊察费、护理费等构成。

当前，我国国民医疗费用的增长已超出国民实际收入的增长水平，严重地困扰着政府的施政目标。据国家统计局《2010年国民经济和社会发展统计公报》，当年我国GDP约40万亿元，医疗总费用2万亿元，占当年GDP的5.2%，全国人口13.4亿人，人均医疗费用1 400元。因此，单一病种标准化业务流程下，控制医疗费用的根本对策就是控制不必要的医疗服务费用的增长。同时，还要用行政措施和经济手段改变医院及医务人员的行为和动机。这样才能实现医疗服务和分配公平性的政策目标。

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