新医改背景下药品管理改革研究

李晓东

（南方医科大学珠江医院药剂科，广东 广州 510282）

2009年以来，随着医改新政的相继出台，我国医疗保障覆盖率和医疗保障水平得到了显著的提高[1]。然而，处于新医改方案中心的药品管理的改革，由于牵扯多方利益格局的重新整合，改革效果并不理想，甚至有越改医疗费用越高的趋势。

1 药品管理中的主要问题及其原因

在医改过程中，医药供方系统中生产方、流通方、销售方等不同利益体之间，不同利益体与国家法规之间不断博弈，低价药品逐渐退出流通领域。主要体现在以下几个方面：

1.1 药品生产企业对基本药物的生产积极性不高

由于基本药物绝大多数是常用药，由政府进行定价，有的企业虽然获得生产许可，由于利润不大，只是少量生产或者干脆不生产，从而导致了价格低廉的基本医疗常用药在临床上消失或经常断供，药品生产企业注重生产利润较高的其他药物或者将同种成分药物改变剂型重新注册,高价销售。

1.2 流通企业逐渐退出对基本药物的经营

许多药品零售和流通企业，出于药品的生产和使用中的诸多问题,由于基本药物流通性趋缓,为提高药物流动性,降低库存压力,降低成本,逐渐退出一些基本药物、廉价药物的经营。

1.3 医院对基本药物应用的积极性不高

在公立医院经济补偿机制不完善的情况下，公立医院应有的公益性质不能体现[2]，而基本成为市场机制下自负盈亏状态，医护人员的福利只能通过医院收益来保障。医药之间的利益共同体的存在，使医院可能会基于自身利益的驱动不得不降低对基本药物的使用。

1.4 医生不开基本药物处方

一方面，由于新医改实施不久，医师对基本药物的相关规定不熟悉，在一定程度上妨碍了基本药物的可获得性；另一方面，病人缺乏对最基本医药知识的了解,在信息绝对不对称的情况下，医师缺乏有效的监督,容易受利益驱动降低开基本药物处方，而是通过开高价药处方以获取高“回扣”[3]。

1.5 医药代表与医生间的利益链积重难返

医药代表是药品生产与使用中很关键的一环，在现行体制下，医药代表的收入与药品的使用量直接相关，而药品的使用则由医生控制，在共同利益驱使下，高价药物盛行在所难免，而国家控价的基本药物则会逐渐退出流通领域。

1.6 大众对医药基本知识缺乏

在新医改体制中，国家要求各大医院落实病人有自主选医生和在医师指导下选择药物的权利。但由于大众对医药知识的绝对匮乏，使政策流于形式。

2 强化药品管理的主要措施

2.1 建立医院分级与用药分级相结合的制度

首先，建立和发展稳定的社区及县级医院的基本药物供应和价格监管体系，重点发展县级 医院，建立健全乡镇医院[4]，将县级医院及社区医院和乡镇医院作为国家基本药物的主要用药单位[5]。其次，发展三甲医院为代表的高端医疗市场，主要医治疑难杂症和重症，专利药、创新药和进口药在这些医院的供应所占比例可以有所提高。最后，建立健全基层医疗机构与大型三甲医院间的转诊机制，保证基层医疗机构不能医治的大病、危病时可以及时转送到技术过硬的三甲医院，三甲医院要根据病人经济能力与基层医院的用药建立适当衔接体系，保障病人的医疗费用不要过高。

2.2 完善基本药物集中配送制度

国家对基本药物及一些市场需求量小的药品应该进行干预，采取定点生产的方式，以保证这些药品的供应，而对于大部分药品由市场经济运行规律进行调控；在采购配送环节，政府应对基本药物实行市场化的集中采购、直接配送模式。政府负责多元化主体“集中采购”实施的法律法规的制定及监督，包括制定规范的采购程序、控制批零差价等等，采购和药物配送的主体则应由市场完成，充分发挥公共与市场的优势，避免返回到计划经济老路上去，同时又确保基本药物的供应顺畅。

2.3 加强临床药师的培养，发挥临床药师在临床用药中的监督作用

“1997年美国临床药学院（ACCP）提出建立合作药物治疗管理制度（Collaborative drug therapy management，CDTM），并在此基础上进行了强化的研究。结果表明：由于临床药师的参与，每位患者可节省的平均医药费用是600美元，医院由于提供药学服务的药师数量增多用药错误率下降了65%”[6]。那么，我们可以借鉴美国的药师管理制度，药师参与临床合理用药,与医师、护士一起优化临床治疗方案。临床药师具有医学、药学双重背景，他们能与患者良好沟通以提高药物治疗的依从性，并能兼顾药物价格和医疗费用，从药物经济学角度和医生的疾病诊疗两方面来确定药物治疗方案，减少因药物或治疗不恰当引起的住院时间延长、药费增加等问题。同时在用药过程中对医生用药的合理性及合法性进行实时有效监督，最大程度避免医疗贿赂问题，维护病人的利益。

2.4 建立医疗补偿机制，保障医疗领域从业人员切身利益

在医疗改革体制的建设过程当中[7]，医生和医院始终处于核心地位，其合法权益和利益如果得不到保证，就很难调动其积极性，医改也不可能获得成功。因此，医院药品加价销售被取消后，国家必须尽快建立医疗补偿机制[8～9]，保障医疗领域从业人员切身利益，这也是遏制医疗回扣等问题的必要前提。

2.5 明确医药代表的法律地位，减少医药代表收入与特定药品使用量的关联度

医药代表是改革开放的产物，曾为药品市场经济繁荣发挥了积极作用，但由于一直以来药厂对医药代表的利益直接与其负责药物的使用量挂钩，而对其职业行为却没有明确的规范和约束。从而形成了医药代表个体与医生的直接利益链条，国家虽然也出台了一些规定进行打击，然而倒买倒卖税票、商业贿赂、挂靠经营、走票，利用回扣、开单提成等不正当的交易还时有发生，而且很难被发现。要解决这些问题，笔者以为药品营销应以厂家为主体，厂家可以定期以不同学术活动的形式，邀请医师参加，让医生了解了药品功效，而医药代表可以作为各种活动的实施者，明确医药代表的法律地位，避免其收入与药品用量直接挂钩，对其职业进行规范，解决回扣、提成等一直以来药品流通领域难以解决的问题。

2.6 加强医药基本知识的普及，使病人在诊疗中具有一定的自主性

在信息社会中，国家可以充分利用媒体的作用，以科普小常识的形式向群众介绍一些药物基本知识，从而使群众能在药品流通管理及使用中起到一定监督作用。改变信息的绝对不对称局面，药物流通中存在的许多问题也就会迎刃而解。

[1]干荣富.国家基本药物目录与医药行业[J].中国医药工业杂志,2009,40(1):67-70.

[2]杜乐勋.基本卫生服务项目及其需求[J].中国卫生经济,1997,16(11):13.

[3]饶克勤.用科学发展观指导我国卫生改革与发展[J].中国卫生经济,2006,(10):10-13.

[4]李一平.也谈农村居民医疗保障[J].中国卫生经济,2004,23(12):44-45.

[5]王甫群.发展中的企业医院[J].中国医院,2009,13(1):25-26.

[6]Jameson J, VanNoord. The impact of the pharma-cotherapy consultation on the cost and outcome of medical therapy[J].Family Practice,1995,41(5):469-472.

[7]徐培红,干荣富.新医改后的医药行业发展之思考[J].中国医药工业杂志,2009,(5):102-106.

[8]杜乐勋.我国卫生改革政策的经济学分析[J].中国卫生经济,2006,25(2):5-9.

[9]李明哲.福利经济学与医疗卫生改革的基本政策取向[J].中国卫生经济,2007,26(5):5-6.