刘俊荣 肖 玲
(1.广州医学院 卫生管理学院,广东 广州 510182;2.南京大学 哲学系,江苏 南京 210008)
2011年6月10日,国务院法制办向社会公布了《精神卫生法(草案)》(以下简称《草案》)。该草案第二十七条规定:“精神障碍的住院治疗由患者自主决定。只有精神障碍患者不能辨认或者不能控制自己行为,且有伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序危险的,才能对患者实施非自愿住院医疗。”[1]由于近年来“被精神病”现象屡见不鲜,不少学者对非自愿住院医疗的规制提出了质疑,笔者试图从伦理的视角对此加以剖析。
目前,中国精神障碍者入住医院的方式主要有:①自愿住院,即患者在具有行为能力时自主决定住院;②救护性住院,即由监护人根据医生建议安排精神障碍者住院;③保安性住院,即由家属、公安机关或其他人强制具有伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全的精神障碍者住院;④救济性住院,即由民政部门、公安机关收容流浪街头、无家可归的精神障碍者住院。其中,救护性住院、保安性住院和救济性住院均未基于患者本人的意愿,属于非自愿住院医疗。
非自愿是相对自主、自愿而言的,自主、自愿的伦理基础是尊重,其前提条件是知情。如果当事人不知情,即使对某一行动自愿接受,也不符合尊重原则,与伦理相悖。依据患者的知情选择意愿,可将非自愿住院医疗分为以下四种情形:其一,当事人知情但没有明确表示同意;其二,当事人知情但明确反对;其三,当事人不知情且明确反对;其四,当事人不知情且没有明确表示同意。对精神障碍者而言,其知情势必不够充分,选择也未必能够反映其真实意愿,故其知情权或选择权受到限制。因此,非自愿住院医疗就是在当事人知情和自主阙如下的强制性措施。
国外有学者认为,对精神障碍者实施强制性非自愿住院医疗措施是对精神障碍者的歧视。理由是:一个完全行为能力人若有伤害他人的风险但只要伤害行为没有发生,就不应被拘禁;同样,对一个有精神障碍者若仅有伤害风险而没有伤害行为也不应当被拘禁。否则,就是对精神疾病患者的歧视。“假如有两个人,A有精神疾病,而B在精神上是健康的,他们对其他人有同样的伤害风险。那么,假如预防性地拘禁A是正确的(因为存在伤害风险),那么这样对待B也是正确的。反过来,如果预防性地拘禁B是错误的(如欧洲法律的规定),那么拘禁A也是错误的。否则我们就是歧视精神疾病患者”[2]78。同时,在他们看来,一般患者可以拒绝医生和其他人所谓生命攸关的有益治疗,而精神障碍者则不可适用,这是不公正的。“将救命的治疗强加于一个拒绝和有能力拒绝治疗的患者身上也许是正确的,也许是错误的。但是根据一个人是否有精神障碍而改变答案,这似乎就是错误的。……对我来说似乎不能接受的是:完全绕过这个问题并家长式地对所有精神障碍患者进行治疗,而给予非精神障碍患者拒绝治疗的自由。这样做就是歧视,又一次违背了精神疾病患者的意愿”[2]83。事实上,早在20世纪60年代,西方反精神病学者就认为,精神障碍“并不是一种自然的实在,而是由外在的政治、经济或文化需要定义的,不过是维护现存社会秩序的手段。……,精神病并不存在,精神病患者并不存在,由此对于精神病的治疗自然成了无稽之谈”[3]。英国精神病学家兰恩认为,行为不是“疾病”的“标志”,而是对一种不可避免的破坏性社会秩序的可理解的反应,治疗者应进入患者的精神世界去理解他们,治疗的关键在于提供一个患者可以获得自由和安全的环境。美国精神病学家萨兹则把精神病学比作一个“神话”,主张对于那些哪怕是我们不能理解的思想和生活方式,也要持宽容的态度。而法国哲学家福柯则立足于更宽广的社会和历史语境之中,不仅否认疯狂是一种疾病,甚至提出疯狂比理性更加接近真理和幸福。在福柯看来,对精神障碍者的强制是“用一种至高无尚的理性所支配的行为把自己的邻人禁闭起来,用一种非疯癫的冷酷语言相互交流和相互承认”[4]。
不可否认,反精神病学者从西方古典自由主义原则出发,极力捍卫精神病人的自由、平等和权利,体现了对精神障碍者生活状态的悲悯,这有助于人们反思当下精神障碍者的生存状况、医疗条件等生存环境,启迪对“被精神病”现象进行反思。但是,我们不能无视精神病学的发展,否认精神病的存在,某些情形如精神分裂症确实会使人们难以接触到现实并且带来痛苦;同时,更不能无视精神病人伤害无辜的事实。我们可以对非自愿住院医疗提出种种条件规制,对“被精神病”现象进行抨击,但不应否认对精神障碍者实施非自愿住院医疗的合理性。
笔者认为,尽管强制精神障碍患者住院与其主观意志未必相符,但它能够得到伦理的辩护。其一,实施强制的目的在于对患者进行疾病诊治,促进其精神康复,符合有利原则;其二,实施强制有助于避免精神障碍者伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全,符合不伤害原则;其三,精神障碍者当下的主观意志未必是真实的,未必能够反映其正常状态下的理性意愿,不违背自主原则;其四,当无行为能力的精神障碍者对公共安全或者他人人身安全造成危害时,由于其没有主观过错,不需承担法律责任,不会受到法律处罚,对其实施预防性拘禁符合公正原则。也就是说,精神障碍者与正常人不同,他对他人造成的伤害或伤害的风险并非出于其真实意愿,当事人没有伤害的主观故意或过失,且其本人对患病的事实并不承担责任。因此,对一个具有伤害风险而没有发生伤害行为的正常人不能禁锢,但对一个即使没有发生伤害行为却有伤害风险的精神障碍者则可以禁锢。而且,对一个曾实施过伤害的理性人进行了相应的惩罚性禁锢后,即使仍潜在伤害风险但也应让其回归社会,而对精神障碍者的禁锢一般直到其没有伤害风险时才可使其回归社会。因为对精神障碍者所实施的禁锢性措施,尽管未经患者本人同意,且治疗过程限制了法律赋予公民的人身自由,但其实质属于强制性医疗救护措施。它不同于取缔、查封、收缴等行政强制措施,这种强制措施并不体现法律对行为人的否定性评价和制裁,完全是出于医学上的要求和患者利益、公共利益的需要。因此,这种强制性医疗措施并不是建立在对违法行为的惩戒和制裁的基础之上的;相反,它是对精神障碍者所采取的保护性措施,体现了对患者的关怀和尊重。
既然非自愿住院医疗是为了患者的利益,是否对所有的精神障碍者都可以实施非自愿住院医疗?在什么条件下才可以实施?在实施非自愿住院医疗时,应该仅考虑当事人的最大利益,还是应该同时考虑其他利益相关人的最大利益?如何评估非自愿住院医疗对当事人可能造成的(心理、生理以及名誉等)伤害与所拟保护的利益之代价?
联合国《保护精神病患者和改善精神保健的原则》规定,一个人被确诊患精神疾病并且“(a)因患有精神病,很有可能即时或即将对他本人或他人造成伤害;或(b)一个人精神病严重,判断力受到损害,不接受入院或留医可能导致其病情的严重恶化,或无法给予根据限制性最少的治疗方法原则,只有住入精神病院才可给予的治疗”[5]。只有在上述情形下,才可对精神障碍者实施非自愿住院医疗。依此规定,实施非自愿住院医疗需满足以下两个条件之一:其一,患者有精神疾病且很可能即时或即将对其本人或他人造成伤害;其二,患者有精神疾病且判断力受损,不住院治疗可能导致其病情严重恶化,或住院治疗是唯一可供选择的方法。这里并未将“伤害危险”作为精神障碍者非自愿住院医疗的必要条件,意即只要有精神障碍且须住院治疗即可实施。
按照《草案》第二十七条之规定,实施非自愿住院医疗应当满足三个条件:(a)精神障碍;(b)不能辨认或者不能控制自己行为;(c)有伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序危险。其中(a)为医学标准,(b)和(c)为法学标准。只有同时具备上述医学标准和法学标准时,才可实施非自愿住院医疗。一个人如果有“精神障碍”、“不能辨认或者不能控制自己的行为”,但无伤害自身或他人的“危险”,就不得对其实施非自愿住院医疗。
笔者认为,将“伤害危险”、“不能辨认或者不能控制自己的行为”作为实施非自愿住院医疗的必要条件值得商榷。理由如下:
其一,不利于对无辨认或控制自己行为能力且无伤害风险但急需住院的精神障碍者进行及时有效的诊治。《草案》的根本宗旨是“维护和促进公民精神健康,预防精神障碍发生,促进精神障碍患者康复,规范精神卫生服务,保护精神障碍患者的合法权益”[1],作为维护公民精神健康的医疗措施,非自愿住院医疗也应当以此为目的。一切医疗措施只要有助于促进患者的康复和健康,就不应当在法律上予以禁止,否则就有悖于立法宗旨。将“伤害风险”作为非自愿住院医疗的必要条件,使那些无辨认或控制自己行为能力且需要住院治疗但无行动能力和伤害风险的重症精神障碍者,即使家属、监护人要求对其住院治疗,医院也不能收治。如此,显然与《中华人民共和国执业医师法》第二十四条“对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置”的诊治义务相违背。当然,强制精神障碍者住院的目的必须是为了治疗。笔者并不主张父权主义,也不赞同对个人自主权的武断干预,只是强调不应当通过立法形式禁止对患者健康和生命有利的诊治行为。对于有辨认或控制自己行为能力的精神障碍者应当首先考虑其个人对住院的意愿和选择,只有当其个人意愿和选择明显不利于其自身生命和健康,或对他人人身安全、公共安全有伤害风险时,才应考虑实施非自愿住院医疗。因为健康不仅是一种权利同时也是一种义务,每个人都有保持和恢复健康的义务,这是由其家庭责任、社会责任以及人类繁衍延续的责任决定的,这也正是生命伦理学中“特殊干涉权”的意义之所在。我们不应因存在“被精神病”现象,而一味地反对家属、监护人或有关行政部门强制具有住院适应症的患者住院医治。即使在美国,对精神障碍者的非自愿住院医疗制度也未将有无“辨认或者控制自己行为能力”作为必要条件,如:“夏威夷州允许对明显的精神疾病的人予以监管;俄克拉荷马州立法表明,入院治疗用来对先前诊断为精神病,且拥有精神病史,或者避免病情恶化的需要”[6]。事实上,非自愿住院医疗与“被精神病”之间并无必然的因果关系,“被精神病”的主要问题是将本来无精神障碍疾患的人当作精神病人强制收治。为避免此类现象发生,《草案》规定:“精神障碍的诊断不得以精神健康状况以外的原因为依据;对诊断结论表明不能确诊为精神障碍的、不需要住院或非自愿住院治疗的,任何单位或者个人不得限制其离开医疗机构。”[1]事实上,无论普通患者还是精神障碍患者,“被疾病”都是对患者尊严和人格的蔑视,不符合非自愿住院医疗的动机和目的,经不起道德的评判。避免“被精神病”的关键在于严格把握精神障碍的诊断和非自愿住院医疗的标准及程序。此外,将“伤害危险”作为非自愿住院医疗的必要条件,也在一定程度上增大了“被精神病”的潜在隐患。“伤害危险”不等于“伤害”,它是一个难以确证和把握的概念。家庭、政治或其他因素都可能渗透其中,导致“被精神病”现象的发生。
其二,使得具有辨认或控制自己行为能力且应当住院医疗但其个人却不愿住院的精神障碍者不能得到有效的治疗。如:按照《草案》规定,一位多次试图自杀的抑郁症患者,在其自杀未遂但有辨认或者控制自己行为能力的某一时间,其家属或监护人强制其住院医疗,精神卫生机构也不得收治。在医疗实践中,精神障碍者常常否认自己患有精神疾病,并对治疗表现出强烈的抗拒情绪,对送治人员和收治的医疗机构表现出排斥和抵触。一旦需要住院治疗,很难采取自愿住院的方式,大多只能采取非自愿住院的方式。将“不能辨认或者不能控制自己的行为”作为非自愿住院医疗的必要条件,源于我国刑法中的强制医疗制度,这种制度在具体的适用过程中较为注重其隔离妨害功能,而对于恢复健康功能重视不够。这在某种意义上偏离了恢复健康和社会防卫相结合的最初目的,不利于精神障碍者的健康恢复。然而,目前在中国,家属或监护人却可以强制危急重症的躯体性疾病患者非自愿住院就医,医院也可以收治。在生命健康权与自主权冲突的困境下,却赋予了不同的选择路径,这是否公正?这究竟是对精神障碍者自主权的彰显还是对其生命健康权的蔑视?如果住院治疗是有利于患者精神康复的唯一方法,难道我们也应一味拒绝家属或监护人的选择吗?若此,《草案》第二十二条“保障患者在现有条件下获得最有利的精神卫生服务”岂不成为空谈?
其三,不利于对具有辨认或控制自己行为能力并应当住院且有伤害风险的精神障碍者进行有效的风险防范。精神障碍症状表现多样、病情变化复杂,而且有些患者往往掩饰自己的内心体验,临床上较难准确地评估其认知能力和自控能力。对此类患者若不及时医治,不但可能会加重病情,而且可能随时会导致伤害风险的发生。正如部分专家所指出的:“比‘被精神病’事件要多得多的是精神病患者在发病时伤害幼儿园小朋友、小学生、无辜路人、亲人、同事和朋友的事件。”[7]如果明知某一具有辨认或控制自己行为能力的精神障碍者有伤害风险且应当住院医治,却不允许对其实施非自愿住院医疗,而在其发生伤害时再予以处罚,与“钓鱼执法”又有何异?这虽然尊重了患者的自主权,但却不利于维护患者的健康及公众的人身安全,而且背离了“预防为主”的卫生工作方针。
谁有权将精神障碍者送至医疗机构强制诊断并决定实施非自愿住院医疗?如何避免实施非自愿住院医疗过程中的利益冲突?这些问题是当前公众及学者争议的焦点。
部分学者从古典自由主义原则出发,坚持托玛斯·杰弗逊在《独立宣言》中强调的:“我们相信这是不言自明的真理:一切人生而平等,上帝赋予他们某些不可割让的权利,其中包括对生命、自由和幸福的追求。”在他们看来,在未对疑似精神障碍者做出明确的诊断之前,人们只能把其看作一个理性人,充分尊重其知情权和自主权,任何人都没有权利强迫他做任何事,更不必说对其进行精神障碍检查及实施非自愿住院医疗,从而反对对疑似精神障碍者进行强制诊断。但问题在于:如果疑似精神障碍者不主动接受医学诊断,而又不得对其进行强制,那么如何诊断其是否有精神障碍?不诊断其是否有精神障碍,又如何确定应否对其实施非自愿住院医疗?如果直到患者病情严重危害其生命健康或他人人身安全之时才对其进行强制,又如何确保其个人生命健康权利及他人的正当利益?为此,有的学者认为,强制精神障碍者到医疗机构诊断,是维护其生命健康权的需要,符合其自身的最大利益。但是,什么是一个人的最大利益?自主权还是生命健康权?对这一问题的理解,与个人的文化背景和价值观念密不可分。如一个耶和华见证派的会员在需要输血时却坚守自己的宗教信仰而拒绝输血,医务人员应尊重其个人宗教信仰还是应首先考虑其生命健康?诚然,在一般情况下,对于一个具有辨认和控制自身行为能力的完全行为能力人而言,他人无权以自己的判断代替患者的判断。但是,就精神障碍者而言,由于人们很难准确把握其自主表达是否能够反映其真实意愿,只能基于“己所不欲,勿施于人”、“己所欲施于人”的道德共识或康德之道德律令中的“普遍化原则”,以维护患者生命健康权为重,采取适度的干预措施,争取患者、他人、公众和社会利益的最大化。这不仅是有利不伤害伦理原则的内在要求,也是公正、公益原则的应有之义。
按照《草案》规定,在中国有权将疑似精神障碍者送往医疗机构进行强制精神障碍诊断的主体因患者病情、危害程度等因素的不同而有异。对于一般疑似精神障碍者而言,其监护人、近亲属为权利主体;当患者属于流浪乞讨人员且查找不到其监护人、近亲属时,当地民政等行政部门为权利主体;当患者发生或者将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序行为时,其监护人、近亲属不仅是权利主体也是义务主体;当患者有严重危害公共安全或者他人人身安全行为时,当地公安机关既是权利主体也是义务主体。但是,尊重患者的知情权和自主权是前提,只有在患者本人无行为能力或虽有行为能力却不愿到医疗机构诊断的前提下,上述主体才具有强制患者到医疗机构诊断的权利,也只有此时其强制送诊的权利才能得以行使。
强制送诊仅仅是医疗程序的启动,关键在于精神障碍患者需要住院诊疗时,由谁来决定对其实施非自愿住院医疗?有学者认为,由于监护人、家属、精神卫生机构与精神障碍者可能存在利益冲突,他们都不应拥有对精神障碍者实施非自愿住院医疗的权利。非自愿住院医疗是对精神障碍者人身自由的限制,应通过法律程序解决,“实行严格的司法化和去行政化”[7],由中立的专门机构做出审查决定,以保障强制治疗符合患者本人的最大利益,“未经法院裁决,不得强制收治”[8];也有学者认为,“对于中国现状,每一个重性精神障碍患者是否住院治疗都要经过法庭批准,不具有现实可操作性”[7]。还有学者认为,非自愿住院医疗在本质上是属于行政强制措施,系行政行为,强制权应由行政机关行使。如日本规定,只有“都道府县知事”在执行公务时主动发现情况或接获通知或申请时,才可启动强制医疗程序[9]。有学者对《草案》认定有权决定实施非自愿住院医疗的主体是医疗机构及依法取得执业资质的精神障碍司法鉴定机构提出了质疑和批驳。我们认为这是对《草案》的误读。《草案》第二十七条仅仅规定了在什么情形下可以对精神障碍者实施非自愿住院医疗,第二十九条规定了对非自愿住院医疗结论的异议复诊机制,赋予医疗机构及依法取得执业资质的精神障碍司法鉴定机构有做出非自愿住院医疗结论的权利。有权做出非自愿住院医疗结论,并不等于有权强制患者非自愿住院医疗。这如同医生有权做出疾病诊断证明,并不等于有权强制患者住院一样。
我们认为,医疗机构、司法鉴定机构只能是患者病情的认定主体,而不应作为决定实施非自愿住院医疗的权利主体。因为精神卫生机构与患者非自愿住院医疗之间存在利益冲突,在实施非自愿住院医疗中能够获得经济利益,如果赋予其强制患者非自愿住院医疗权,则精神卫生机构兼具了病情认定与强制执行的双重权利,这显然违背了利益冲突的回避规则。而司法鉴定机构不同于司法机关,司法鉴定人只是专业问题的判断者,不具有法律判断的能力和权力。在医院或司法鉴定机构认定疾病的性质后,是否需要强制住院医疗应由患者监护人、家属来决定,只有患者监护人、家属才拥有决定对患者实施非自愿住院医疗的权利。当然,在特殊情况下,如果患者属于流浪乞讨人员,由于查找不到其监护人或近亲属且有严重危害公共安全或者他人人身安全的行为,民政部门、公安机关亦可行使非自愿住院医疗权。
事实上,无论由谁决定对患者实施非自愿住院医疗,都可能存在权利滥用、利益冲突问题,即使监护人、家属也不例外。近年来发生的“被精神病”现象,送诊及决定实施非自愿住院医疗的主体既有家属、监护人,也有民政、公安等部门。因此,问题的关键不仅应严格限制送诊行为,更应建立严格的入院条件、规范的复诊及异议程序,并形成送诊人、精神卫生机构和复诊机构之间的制约机制,确保精神卫生机构及其医务人员严格根据医学标准和法律规范收治。联合国《保护精神病患者和改善精神保健的原则》要求,对精神病的诊断应以国际接受的医疗标准为依据,“绝不应以政治、经济或社会地位,或是否属某个文化、种族或宗教团体,或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据”[5];“家庭不和或同事间不和,或不遵奉一个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值观或宗教信仰之行为,不得作为诊断精神病的一项决定因素”[5]。在实施非自愿住院存在利益冲突时,应首先考虑患者的个人利益,“对每个患者的治疗应以保护和提高个人和自主能力为宗旨”[5]。只有当对患者实施非自愿住院的好处大于其他医疗方式时,才得以强制医疗或留医。同时,为了排除个别医师诊断的主观性,应尽可能有独立于首诊医师以外的另一位精神科专业医师诊查,只有在该医师也同意的情况下,才可安排患者非自愿住院或留医。而且,在患者非自愿住院之后,收治医院应在法律规定的最短期限内由独立于原诊断医师以外的医师复诊,经复诊不需要住院或留医者则不得强制住院或留医。此外,“精神病院仅在经国内法规定的主管部门加以指定之后方可接纳非自愿住院的患者”[5],否则,精神卫生机构无权对非自愿住院的患者进行收治。《草案》虽对非自愿住院医疗的诊断、复诊及异议程序做出了明确规定,但尚不够完善,而且缺乏规范的制约机制。如:如何确保监护人、家属能够切实代表患者的利益,避免利益冲突?如何避免监护人或家属与精神卫生机构之间的合谋?精神卫生机构、司法鉴定机构因诊疗过错对患者造成损害的应承担何种责任?等等。因此,有学者建议对《草案》进行如下修改:“非自愿住院治疗的患者本人,有权委托监护人以外的代理人,行使诉讼及异议权利,包括代表其聘请医生、或精神障碍司法鉴定机构,或就非自愿诊断、非自愿住院治疗、行为能力认定及变更,监护人的设定和变更,进行投诉和申请司法保护。”[7]刘白驹主张:“直辖市的区县、各省(自治区)设区的市(自治州)应当设立有医学、心理学、法学、社会学等方面的专家组成的精神卫生伦理委员会。地区精神卫生伦理委员会依据本法受理、审查在本地区医疗机构接受治疗者或者其监护人、近亲属关于住院、治疗的申诉。”[10]这些建议对于避免利益冲突和维护患者权益具有十分积极的意义。同时,笔者认为,对于在疑似精神障碍者的诊断、非自愿住院医疗等过程中存在严重过错并给患者造成严重伤害的责任人,应按照《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规给予相应的处罚,如:存在明显诊断错误,将根本不具有精神障碍症状者确诊为精神病人,出具虚假证明;为了达到自己的非法目的或私利,明知患者不属于精神障碍者而强制送诊或对其实施非自愿住院医疗;强制病情已经缓解且能够辨认和控制自己行为的患者留医,阻绕患者出院,等等。
总之,强制精神障碍者非自愿住院医疗应以疾病的诊疗和康复为目的,既不应将其当作纯粹的监护性照料措施,也不应将其当作纯粹防范伤害风险的手段。在具体实施过程中,应当建立健全完善的利益冲突规避机制,避免“被精神病”现象的重演。
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