培养医学生鉴别诊断思路的教学方法

张 敏

（昆明医学院第一附属医院，云南 昆明 650032）

1 鉴别诊断教学的难点

人体是一个复杂的有机体，同一类型的疾病可能有不同的表现，不同类型的疾病也可能有相同的表现。在临床工作中，正确的鉴别诊断思路可以帮助医生减少或避免误诊。可以说，鉴别诊断是临床医生一项最重要的基本功。正由于鉴别诊断在临床医疗工作中如此重要，在各门临床课程（如诊断学、内科学、外科学等）的安排上，将鉴别诊断作为教学和考试的重点。同时，鉴别诊断又是教学的难点，很多教师反映这部分内容不好讲，学生也认为不易掌握。笔者从事诊断学和内科学教学工作多年，也深深体会到鉴别诊断教学的难度，而导致这种难度的原因有3方面。

1.1 医学生缺乏相应的临床知识

以诊断学为例。这是医学生进入临床医学学习阶段的第一门课程，学生普遍缺乏相关的医学知识。如在讲授“咯血”时，需要鉴别是支气管疾病、肺疾病，还是心血管疾病等导致的咯血[1]，而学生此前根本没有学习过关于支气管扩张、肺栓塞或心力衰竭等疾病的知识，导致理解和掌握鉴别诊断知识难度很大。

1.2 教材中的鉴别诊断部分描述较简略，对教师的教学技巧要求很高

对于这点，笔者在内科学教学中深有体会。以肾病综合征为例，这种疾病的鉴别诊断是大纲要求重点掌握的内容，但需要鉴别的一些疾病，如乙型肝炎病毒相关性肾炎、淀粉样变性肾病、骨髓瘤性肾病等[2]，却没有关于它们的教学内容，学生没有学过这些疾病，仅凭教材中简短的描述就要求进行鉴别诊断，对学生来说较困难，对教师来说短时间内简明扼要地讲清楚鉴别要点也不是一件易事，对教师的教学技巧提出了很高的要求。

1.3 临床教学多以纵向为主，缺少横向联系，而鉴别诊断的学习恰恰需要横向联系

在临床教学工作中，往往是按部就班地讲授疾病，按内、外、妇、儿的顺序学习课程，而在实际临床工作中，作出一个诊断是不能拘泥于某一种疾病或某一门学科的。以“腹痛”为例，引起腹痛的原因极多，可能是外科的急腹症，也可能是妇科的宫外孕，甚至可能是内科的急性心梗。临床医生由于具备多年的临床经验，思考问题较全面，而对习惯接受纵向教育的医学生而言，可能会局限在某种单一学科的范畴，考虑问题容易出现偏颇。

2 对策

2.1 为实习前或实习期的医学生增设鉴别诊断课程

实习前或刚开始实习的医学生，已经完成了全部基础和临床课程，具有一定的医学知识储备，而且憧憬着即将到来的临床医生生涯。对这个阶段的医学生，正是打破其固有的思维模式，加强横向联系，培养他们临床思维的黄金时期。选择一些临床常见的症状进行专门的鉴别诊断教学，教学效果明显优于初学时一知半解的状态。笔者曾在实习医学生中进行过小范围的试讲，对一些临床常见的症状，如对发热、咯血、呕血、胸痛、腹痛、呼吸困难等的鉴别诊断要点进行分析，取得了令人满意的效果。

2.2 鉴别诊断宜小班授课，采用PBL教学法

P B L教学法是指通过将具有一定代表性的案例与教材内容有机结合，从而达到临床课教学目的的方法[3]。笔者根据多年教学经验，认为进行鉴别诊断教学时，学生人数以10人为宜，最多不超过15人，选择几个代表性强的案例，采用类似座谈会的形式开展教学。教师引导学生进入一个“我是这个病人的主治医生，我该怎么诊断？为什么要这样诊断？应该如何治疗？”的氛围中，充分调动每个学生的主观能动性，鼓励学生展开讨论，并听取每个学生的意见。在座谈会中，由学生“唱主角”，教师在适当的时候加以引导和提示，采用这种教学法的教学效果要远远好于照本宣科的大班教学。

2.3 在教学中适当引入误诊病例，可起到发人深省的作用

以笔者在教学中列举的一个误诊病例为例：病人男，有糖尿病史，因“恶心、呕吐伴全身乏力2小时”到社区诊所就诊，当时诊断为急性胃肠炎，予口服颠茄合剂，静脉输注维生素B6等治疗后返回家中。第二天清晨，家属发现其面色苍白、呼吸急促、反应迟钝，急送到我院就诊，经心电图、心肌坏死标记物等检查后确诊为：冠心病急性广泛前壁心梗，心源性休克，因病情危重，且错过了开通血管的最佳时机，最终不治死亡。通过这个误诊病例，让学生明白了3个问题：（1）和书本上的典型病例不同，现实中的疾病是复杂多变的。以本病例来说，心梗的典型症状是持续性胸痛，而该病人恰恰没有典型症状，反而表现为非典型的消化道症状，因而一开始出现了误诊。（2）临床医生必须思路宽广，不能局限于一隅。虽然病人初始表现为消化道症状，但不能只考虑到消化道疾病，应与其他疾病鉴别。如果一开始能给病人及时进行心电图和心肌坏死标记物检查，可能会为病人的治疗赢得时机。（3）误诊的代价是沉重的，有时甚至要付出生命。恰当地引入误诊病例，不但能让学生加深对疾病的认识，还能使他们认识到鉴别诊断的重要性，增强作为医生的责任感。

总之，掌握必要的医学知识是鉴别诊断的基础，兴趣和责任感则是动力和催化剂。笔者作为一名临床教师，希望不但能给学生传授知识，而且能激发学生的兴趣，增强其责任感，为培养合格的医生打下基础。

[1]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[2]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[3]沈建新，王海燕，王海江，等.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学（医学教育分册），2001，22（2）：36-38.■