99m Tc－亚甲基二膦酸盐治疗类风湿关节炎近期临床疗效观察

马龙新，石 慧，周芳芳

(江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城224006)

99m锝－亚甲基二膦酸盐注射液(99mTc－MDP，商品名为云克)是一种新型的治疗炎性关节病与骨质疏松的药物。初步的临床研究表明，该药具有有效的抗炎、抑制免疫及骨修复的作用［1］。本文研究了99mTc－MDP联合MTX治疗活动期类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)患者与单用MTX患者的临床疗效对比观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 入选标准:以前瞻性随机开放性研究的原则入选2010年2月至2011年7月住院的活动期RA患者60例，其中女性38例，男性22例。年龄(45.23±7.2)岁;病程6月至20年，平均(9.54±2.34)年，均符合1987年美国风湿病学会(ACR)的RA分类诊断标准［2］。将上述RA患者随机分为以下两组:99Tc－MDP联合MTX组30例，男10例，女20例;MTX组例，男12例，女18例。

1.1.2 用药方法:治疗采用对照试验，将99mTc－MDP冻干粉A、B剂(A剂每瓶5 mL，内含99锝0.05 ug，B剂每瓶内含亚甲基二膦酸盐5 mg、氯化亚锡0.5 mg，成都云克药业公司)用生理盐水溶解后，按照说明书要求缓慢静脉输注。99mTc－MDP联合MTX组治疗方法:每四周连续10天给予99mTc－MDP注射液16.5 mg+生理盐水100 mL静脉滴注，每日1次;MTX10 mg口服，每周1次。MTX组:采用MTX治疗，10 mg口服，每周1次。两组均治疗12周。治疗过程中，所有患者于急性发作期均口服双氯芬酸钠75 mg/d治疗。全部患者治疗前中后均按本研究设计的观察项目及指标进行访视。

1.2 观察指标

1.2.1 实验室指标:在治疗前、治疗后2周、12周分别对C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、血常规、肝肾功能指标进行评价。

1.2.2 临床疗效观察:晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数，疗效的综合评价，ACR20，压痛、肿胀关节计数改善≥20%，且下列5个参数中有3个改善≥20%，①病人的整体评估;②医生的整体评估;③病人对疼痛程度评估;④功能丧失的程度;⑤急性期反应物的水平。同样标准扩展用于50%及70%(ACR50，ACR70标准)临床改善的评估。

1.3 统计学分析:采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，两样本正态分布的计量资料比较采用差值的成组t检验，率的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评估:两组患者治疗2周后与治疗前相比较，患者的晨僵时间、压痛关节数及指数、肿胀关节数及指数和医生对目前病情的评估等指标均有明显改善。两组实验室炎性指标治疗前后相比也有统计学差别，99mTc－MDP联合MTX组治疗前后患者ESR、CRP、晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数上相比于单用MTX组有明显改善，统计学有显著差异。治疗前后两组RA患者各临床参数比较参见表1。

表1 治疗前后两组RA患者各临床参数比较及基线情况(±s)

表1 治疗前后两组RA患者各临床参数比较及基线情况(±s)

注:*同一时间点两组比较P＜0.05

组别 晨僵持续时间(min)关节压痛数(个)第0周 第2周 第12周 第0周 第2周 第12周99mTc－ MDP 联合 MTX 组 69.23 ±9.43 39.25 ±8.05* 25.25 ±13.37* 9.34 ±2.34 7.75 ±2.33 3.05 ±1.78*MTX 组 76.34 ±8.32 59.45 ±47.24 39.20 ±29.75 9.76 ±3.01 9.70 ±2.08 8.70 ±3.15组别 关节肿胀数(个)第0周 第2周 第12周血沉(mm/h)第0周 第2周 第12周99mTc－ MDP 联合 MTX 组 9.23 ±2.12 6.23 ±2.12 1.23 ±2.12* 85.34 ±12.34 49.60 ±15.92* 12.25 ±18.82*MTX 组 9.45 ±2.34 7.45 ±2.34 3.45 ±2.34 79.23 ±13.23 69.50 ±17.38 29.85 ±25.87组别CRP(mg/L)第0周 第2周 第12周99mTc－MDP 联合 MTX 组 29.23 ±2.12 17.60 ±9.61* 7.90 ±9.59*27.45 ±2.34 30.10 ±9.22 19.80 ±12.71 MTX组

99mTc－MDP联合MTX组与单用 MTX组治疗前后ACR20、ACR50、ACR70的比较详见表2。治疗12周后联合组ACR20、ACR70缓解率较单用MTX组相比有显著差异。2.2 治疗前后两组RA患者不良反应比较:不良反应指标包括静脉炎、皮疹、过敏反应、胃肠道反应、白细胞减少、肝肾功能异常。联合治疗组有1例白细胞减少，考虑甲氨蝶呤所致，停用甲氨蝶呤，余治疗不变，白细胞逐渐升至正常。1例肝功能异常，考虑甲氨蝶呤所致，停用甲氨蝶呤，余治疗不变，肝功能逐渐降至正常。有1例使用第3天出现下肢皮疹，停用后好转。甲氨蝶呤组有肝功能异常2例，白细胞减少1例，有胃肠道反应1例，未见其他的不良反应。

表2 两组治疗12周前后ACR 20、ACR 50、ACR 70的比较 例(%)

3 讨论

本研究结果显示，接受99mTc－MDP联合MTX治疗2周起，患者在晨僵时间、关节肿胀数、CRP及ESR等检验指标及疗效评价方面已改善明显，至12周时上述指标缓解率达92%;而单用MTX组在治疗4周以后上述指标才开始出现下降，至12周时缓解率达78%。接受99mTc－MDP联合MTX治疗12周后，患者在改善晨僵、降低关节压痛数、肿胀数，降低ESR、CRP方面与单用MTX组相比均有统计学差异，我们考虑99mTc－MDP在治疗12周时已经显示出强大的抗炎作用。治疗12周后，99mTc－MDP联合 MTX组ACR 20，ACR 50，ACR 70均高于MTX组，ACR 20，ACR 70与MTX组比较有统计学差异(P＜0.05)，ACR 50与MTX组比较无明显统计学差异，可能与样本量较少有关。治疗过程中99mTc－MDP联合MTX组不良反应相比于单用MTX组无增加。本部分研究说明99mTc－MDP联合MTX治疗类风湿关节炎，与单用MTX相比近期疗效满意，且没有增加额外的副作用的特点，尽管其远期疗效及安全性有待进一步观察。

MTX是早期应用治疗类风湿关节炎的慢作用抗风湿药，被认为可以防止病情恶化和延缓关节组织的破坏［3］，但因其起效慢，一般在治疗3个月以后方能见效，药物不良反应多以及在部分患者中缺乏疗效而限制了其临床应用。由此，本部分研究使用近年来备受瞩目的抗风湿新药99mTc－MDP联合MTX治疗RA患者，与单用MTX治疗进行对照，并观察相关指标，取得了较为满意的结果。

目前国内的研究发现，99mTc－MDP还可明显降低血清中IL－1β、TNF－α的水平，其治疗作用可能与此相关［4］。此外有研究发现99mTc－MDP可以降低患者血清中IL－17的水平，而IL－17主要通过诱导细胞释放前炎症因子及动员中性粒细胞的细胞因子而发挥致炎作用［5］。IL－17与其他炎症细胞因子有协同作用，使之位于炎症网络的中心，从而促进RA炎症的发展。

综上所述，99mTc－MDP治疗RA的近期(3月)疗效显著，安全性也较高，有很好的临床使用前景。

［1］ 袁济民.“云克”(99Tc－MDP)治疗晚期类风湿关节炎多关节侵蚀、变形严重功能障碍临床报道［J］.亚洲核医学杂志，2001，4:31 －34.

［2］ Amett FC，Edwortly SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criterica for the classification of rheumatoid arthritis［J］.rthritis Rheum，1988，31:15 －324.

［3］ Saag KG，Teng GG，Patkar NM，et al.American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease－modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，2008，59(6):762 －784.

［4］ 吴永刚，马琦琳，刘国峰，等.99Tc－MDP对类风湿关节炎患者外周血单核细胞产生细胞因子的影响［J］.湖南医科大学学报，2002，27:173 －175.

［5］ MIOSSEC P.IL －17 and Th17 cells in human inflammatory diseases［J］.Microbes Infect，2009，11:625 －630.