新型封堵取石导管在经尿道输尿管镜气压弹道碎石术中的临床疗效分析

张文元，刘臻伟，帅文慧，康贻淦



新型封堵取石导管在经尿道输尿管镜气压弹道碎石术中的临床疗效分析

*张文元1，刘臻伟2，帅文慧3，康贻淦1

（1.井冈山大学附属医院泌，江西，吉安 343000；2.井冈山大学医学院，江西，吉安 343000；3.吉安市中心人民医院，江西，吉安 343000）

探讨应用英诺伟TMIVX-SC10/07封堵取石导管在经尿道输尿管镜气压弹道碎石术中的临床疗效。本组患者均为输尿管结石共98例次。使用封堵取石导管组44例，鳄嘴取石钳组54例。全部使用瑞士EMS—Vario．四代气压弹道联合超声吸附碎石清石系统碎石取石，比较2种取石方式的疗效。两小组手术时间分别为(35.2 ± 9.5)和 (54.7 ± 14.4) min；一次结石清除率分别为95.4％、79.6％。两组术后平均出血量分别为(23 ± 6.7)和(25 ± 7.1) mL；发热分别为4例和6例。英诺伟TMIVX-SC10/07 输尿管封堵取石导管在经尿道输尿管镜腔内碎石术中对缩短手术时间、降低结石漂移率及提高结石清除率非常有意义，使用安全，有较高的临床应用价值，有望成为输尿管镜手术中重要附属器械之一。

封堵取石导管；输尿管镜气压弹道碎石术；结石漂移；结石清除

2009年6月至 2011年12月，我们采用英诺伟 (INNOVEX)TMIVX-SC10/07封堵取石导管与Wolf鳄嘴取石钳经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管结石98例次。全部使用瑞士EMS—Vario．四代气压弹道联合超声吸附碎石清石系统碎石取石[1]，现比较2种取石方式的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者均为输尿管结石共98例次。男性 53 例，女性45例，年龄15~76岁，中位年龄44岁，结石长轴直径为0.6~2.3 cm。其中左侧 59例，右侧 39 例。输尿管中上段结石 46例，输尿管下段结石 52 例（同一患者存在双侧输尿管结石则算2例次）。使用封堵取石导管组44例，鳄嘴取石钳组54例。两小组患者性别、年龄、结石、位置、近端输尿管扩张及肾积水程度比较差异无统计学意义(> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

持续硬膜外麻醉+骶管阻滞麻醉或全身麻醉，仰卧截石位，术中使用 Wolf 8/9.8F 输尿管镜，直视下向患侧输尿管安置斑马导丝后沿导丝逆行上镜，探及结石。使用封堵取石导管组：先根据术前B超或CT判定结石梗阻近端输尿管扩张程度选用IVX-SC10或IVX-SC07型号封堵导管，将其远端叶片部位浸入生理盐水中约 5 到 10 秒，使封堵管亲水涂层润湿，而后将柔软叶片在展开状态下插入输尿管镜工作通道，直到封堵管前端伸出内窥镜，推送封堵取石导管，使其尖端穿过结石与输尿管粘膜间隙，叶片部完全超越结石后轻轻后拉手柄，直至手柄后退至卡锁到位，以确保叶片折叠成球，在结石近端形成完全的封堵状态；如输尿管腔内径宽松，则将封堵导管远端手柄拆卸后继续留置封堵导管，退出输尿管镜，在内镜窥视下沿结石封堵管旁侧再次逆行上镜至结石梗阻处，通过腔镜工作通道置入直径0.6~1.6 mm气压弹道碎石杆，固定结石后启动碎石系统充分粉碎结石至直径 2 mm，并在内窥镜观察下，缓慢向外牵拉封堵器，将结石碎片拖出输尿管开口直至膀胱；如输尿管腔内径狭小则封堵导管自输尿管镜副工作通道置入，同时正位工作通道置入小于直径0.6 mm的碎石杆以粉碎结石，将封堵取石导管手柄缓慢前推，直至卡锁到位，以内窥镜观察，完全展开封堵叶片，自内窥镜通道退出体外，或同内窥镜一起退出体外。而使用Wolf鳄嘴取石钳组，则取头高脚低30°~45°再根据输尿管腔内松紧度,在结石与粘膜间隙留或不留置F3~F5号的输尿管导管，使结石与粘膜嵌顿紧密，再尽可能使用直径1.2 ~1.6 mm的碎石杆，将结石粉碎成相对较大的颗粒，再以鳄嘴取石钳在内窥镜直视下将大颗粒碎块钳入膀胱，待术后拔除尿管自行排出。所有病例常规留置F5~F7号的双J管作患侧输尿管内支架引流，术中若发现结石完全向上漂移入肾盂肾盏，视结石硬度大小改行微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）或术后体外震波碎石术（ESWL），术后平均1个月经尿道拔除内双J管支架。术后 4 周复查KUB 或上尿路螺旋 CT 平扫，残留结石直径大于 4 mm 为有意义的结石残留。

1.2.2 统计学处理

2 结果

98例患者除7例输尿管膀胱壁段狭窄无法上镜或近端输尿管扩张至结石完全滑入肾盂或肾下盏改MPCNL或ESWL外，其余病例均一次成功。两小组手术时间分别为(35.2 ± 9.5)和 (54.7 ± 14.4) min (= 7.7146，= 0.0000)；一次结石清除率分别为95.4%(42/44)、79.6％(43/54) (χ2= 5.2771，= 0.022)。具体见表1。使用封堵取石导管组和鳄嘴取石钳组各有3例经PCNL术结石取净，而后组另有1例经ESWL术后结石排出。两组术后平均出血量分别为(23 ± 6.7)和(25 ± 7.1)mL(= 1.4223，= 0.1582)。两组各1例出现持续少量出血，经使用止血药及输冷沉淀无效后行二次腔内探查并经内窥镜下使用等离子柱状电极电灼止血治愈；发热分别为4例和6例(χ2= 0.108，= 0.742)，经加强抗感染、补液等治疗后3天内体温恢复正常。具体见表2。

表1 两组URL单例平均手术时间及结石清除率比较

表2 两组URL手术出血量及术后发热比率比较

3 讨论

3.1 结石漂移率及术后残石率高是普通URL术的重要缺陷

尽管输尿管镜下气压弹道碎石术越来越成为常规技术，碎石过程中结石漂移及碎石后结石碎块无法取尽仍是该技术的重要缺陷[2-4]。研究表明，术中输尿管结石的漂移与碎石能量、结石硬度及结石近端输尿管扩张程度密切相关[4-5]。与此同时，大功率气压弹道的逐步普及一方面提高了碎石效率，但另一方面也使结石漂移率大大增加。在输尿管镜下气压弹道碎石术中，随着气压弹道碎石杆直径加粗、碎石能量加大和碎石次数增加，结石漂移率亦逐渐增加[2-4]。漂移的结石常常因为碎块过大而需要进一步外科处理，如输尿管软镜套石术、输尿管软镜下碎石术或体外震波碎石术，延长了手术时间，增加了术后感染发热的风险，同时也显著提高了医疗成本[6-7]。而且，残留的结石碎块将成为新的结石核心，继发上尿路感染与肾绞痛，大大增加了患者痛苦。

3.2 新型封堵取石导管的工作原理及优势

近年来输尿管镜及其附属器械的不断改进，大大提高了上尿路结石的清除率。尤其是小孔径输尿管软镜的研发，输尿管镜碎石术的结石清除率由 89%提升至 95%[8]。但输尿管软镜技术治疗成本高、操作难度大，难以推广。因此当前，术中输尿管结石的漂移及术后结石碎块残留仍然是降低输尿管镜下气压弹道碎石术结石清除率的主要问题。通常泌尿外科医生在输尿管镜碎石术中降低逆行冲洗灌注压，采用头高脚低位等，以减少术中结石漂移，但疗效均不明显[9]。近来，Accordion、N-Trap及 Stone Cone 等各类输尿管管路封堵器的推出为解决这一临床难题指引了新方向，使输尿管结石漂移率得以降低，结石除尽率大大增加。如Cook N-Trap (Cook Urological)被证实可阻止小至直径 1.5 mm 的结石漂移[10]；Stone Cone (Boston Scientific)可大大减少直径大于 3 mm 的结石碎块的漂移[11]。尤其在体外实验中，在上述封堵器的帮助下，碎石过程中几乎没有出现结石漂移[11]。为减少术中结石漂移，提高结石清除率，我院将英诺伟TMIVX-SC10/07 输尿管封堵取石导管应用于输尿管镜下气压弹道碎石术，并在碎石结束后将结石碎块拖出输尿管腔道，还可减少患者术后排石相关性疼痛。英诺伟TMIVX-SC10/07输尿管封堵取石导管由叶片、导丝、外管以及手柄组成[12]。叶片由医用TPU 材料制成，表面有亲水性润滑涂层；导丝由医用 304V不锈钢材料制成；外管由医用Pebax 和304 不锈钢材料制成。使用该输尿管封堵取石导管的内窥镜通道直径需大于 3F。在本组病例中，37例输尿管镜探查见患侧输尿管被结石不完全梗阻，封堵管易于从结石旁间隙通过，但在安置封堵管时操作力度需倍加轻柔并降低冲洗压力，以防封堵管安置过程中结石漂移。4 例见结石周围输尿管粘膜息肉形成并包裹结石，先使用气压弹道击碎结石一侧后将封堵取石导管自结石旁跨越并展开。但输尿管息肉包裹的结石易造成近端输尿管重度梗阻伴明显扩张，在碎石与安置输尿管封堵取石导管过程中仍可能引起结石漂移。1 例息肉包裹的UPJ结石于安置封堵导管前出现结石漂移至患侧肾下盏，改用MPCNL术。除此之外，由于输尿管近端明显扩张，即便较大直径的封堵取石导管仍可能无法达到输尿管的完全封堵，因此对于结石近端几乎完全梗阻，近端上尿路严重扩张积水的输尿管上段结石，MPCNL术可能是更好的选择。本组移除输尿管封堵取石导管后再次行输尿管镜检，残留结石碎块直径 1.5 mm 至 2 mm，未见出现输尿管穿孔或输尿管粘膜撕脱，与Stone Cone类似，而较类似的 Percsys Accrodion 输尿管管路封堵器优秀[13]。

3.3 新型封堵取石导管的局限性

虽然在输尿管结石封堵导管的临床应用中，输尿管穿孔与输尿管粘膜撕脱及套脱发生率较低[14]，但仍是需要尽量避免严重并发症。前者与封堵导管的头端坚硬有关，后者与其退出时轴向拉力的大小有关。在本组病例中，由于我院采用的英诺伟TMIVX-SC10/07 结石封堵导管头端及叶片均为医用级 TPU 材料制成，质地柔软，亲水性满意，术中没有患者出现输尿管穿孔或输尿管粘膜撕脱。安置封堵导管过程中操作轻柔，术中实时C臂机监控可使输尿管穿孔的概率降至最低。另外，尽管英诺伟TMIVX-SC10/07 的叶片部十分柔软，在拖拽结石过程中仍有可能造成粘膜撕脱甚至输尿管套脱；我们将输尿管结石粉碎至直径 2 mm 以下，进一步减少了拖拽封堵取石导管过程中可能引起的粘膜损伤。

综上所述，英诺伟TMIVX-SC10/07 输尿管封堵取石导管在经尿道输尿管镜腔内碎石术中对缩短手术时间、降低结石漂移率及提高结石清除率非常有意义，使用安全，有较高的临床应用价值，有望成为输尿管镜手术中重要附属器械之一。

[1] 张文元.帅文慧.刘臻伟. 新标准通道经皮肾镜治疗上尿路结石的临床疗效分析.[J]井冈山大学学报:自然科学版,2011，32(1)：121-122.

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clinical efficacy of INNOVEX TMIVX-SC10 ureteral occlusion device in the Ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy

*ZHANG Wen-yuan1，LIU Zhen-wei2，SHUAI Wen-hui3，KANG Yi-gan1

(1. Affiliated Hospital, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2. School of Medicine, Jinggangshan University Ji’an, Jiangxi, 343000, China; 3. Ji’an Central People’s Hospital, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

To evaluate the clinical efficacy and safety of INNOVEX TMIVX-SC10/07 block calculus extraction catheter in the ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy.98 cases with ureter calculus were concerned in this study. 44 cases were treated with block calculus extraction catheter, and 54 cases were treated with alligator mouth stone-free clamp. All were treated with EMS-Vario.The operation time of two groups is (35.2 ± 9.5) and (54.7 ± 14.4) minutes and the calculus elimination rates are 95.4％and 79.6％respectively. The average bleeding amounts of two groups are (23 ± 6.7) and (25 ± 7.1) mL and there are 4 cases and 6 cases fever postoperation.The INNOVEX TMIVX-SC10/07 block calculus extraction catheter is very useful and safe in preventing the calculus shift, shortening the operation time and improving the calculus elimination rate. It has high clinical value and potential to be one of the important accessory equipments in the ureteroscopy surgery.

block calculus extraction catheter; ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy; calculus shift; calculus elimination

1674-8085(2012)03-0089-04

R693+.4

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2012.03.020

2012-03-12；

2012-04-12

*张文元(1978-)，男，江西永丰人，主治医师，主要从事腔内泌尿外科临床工作研究(E-mail：mm_1978@163.com);

刘臻伟(1980-)，男，江西永丰人，住院医师，硕士，主要从事腔内泌尿外科临床工作研究(E-mail: Lzw@163.com);

帅文慧(1984-)，女，江西永丰人，住院医师，硕士，主要从事外科临床工作研究(E-mail:shwh@126.com);

康贻淦(1954-)，男，江西泰和人，主任医师，主要从事泌尿外科临床工作研究(E-mail:Kangyigan@163.com).