年龄对双向Glenn分流术后肺血管发育的影响

刘艳超，齐 杰，李 强，孟自力，贺延法，李巅远

(1河北省胸科医院，石家庄050041;2河北医科大学;3阜外心血管病医院)

双向Glenn分流术作为一种姑息性手术，是将部分体循环静脉血不经右心系统，直接回流至肺循环的一种手术方法，它适用于无法进行一期根治手术的复杂先天性心脏畸形。双向Glenn分流术后肺动脉会得到进一步的发育，肺动脉发育情况对于进行根治性Fontan手术具有重要意义［1］。本研究回顾性分析接受非体外循环双向Glenn分流术的肺血减少型先天性心脏病患儿的临床资料，探讨年龄对双向Glenn分流术后肺血管发育的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年3月～2010年11月在非体外循环下行双向Glenn分流术的患儿25例，年龄6个月～12岁(5.2±3.6)岁，低年龄组(＜3岁)13例，高年龄组(＞3岁)12例。术后随访18～54个月、中位时间40个月。患儿术前均有明显紫绀、气促等症状，活动后加重，安静时末梢氧饱和度58%～80%(70.34±6.31)%，红细胞压积0.48～0.69(0.58±0.10)，术前经胸片、超声心动图及心血管造影等明确诊断，其中18例患儿有术前造影资料。两组患儿一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 超声心动图 应用Philips iE 33型彩色多普勒超声仪，探头频率S5-1 MHz。检查时患儿保持安静，不合作患儿检查前口服10%水合氯醛(0.5 mL/ kg)镇静，入睡后检查。分别于胸骨旁大动脉短轴、高位大动脉短轴及胸骨上窝多切面多次测量左、右肺动脉分支处内径，取平均值;剑突下横切、纵切面清楚显示下腔静脉和腹主动脉，多次测量过膈肌处降主动脉左右径及前后径，取平均值。

1.3 血管造影 采用日本东芝INFX 8000C血管造影机。①心室造影:采用左、右前斜轴位投照;②主动脉造影:采用正侧位投照，导管置于主动脉弓部;③Glenn分流术后腔静脉或肺动脉造影:导管置于上腔静脉近心端或肺动脉造影。使用非离子型对比剂(碘帕醇，370 mgI/mL)。以上单次造影对比剂量(mL)为患儿体质量(kg)的1.0～1.2倍，2 s内注射完毕，要求造影能够满足解剖诊断。

1.4 手术方法 胸骨正中切口，切除大部分胸腺，心外探查，测肺动脉压力，了解主肺动脉和左右肺动脉发育情况，充分游离上腔静脉、奇静脉、肺动脉。术中全身肝素化(150 IU/kg)，术毕用鱼精蛋白中和肝素。利用两根直角插管，分别在上腔静脉远端与右心房插管，相互连接建立临时旁路;然后在右肺动脉水平横断上腔静脉，其近心端切口用滑线连续往返缝闭。沿右肺动脉纵轴作切口，一般长1.5～2.0 cm，用6-0 prolene线连续缝合上腔静脉远端切口与该切口，行端侧吻合。吻合完毕开放上腔静脉和右肺动脉，检查吻合口是否通畅、有无扭曲和出血。为防止吻合口狭窄，其中有4例患儿在吻合口前壁加用心包片。6例患儿均合并有较粗大的左上腔静脉。先分别试阻两侧上腔静脉，测压若不超过28 mmHg，且患儿无头部瘀血、水肿等上腔静脉回流受阻表现，则分别阻断，逐次完成与同侧肺动脉的端侧吻合。所有双向Glenn分流术患儿在非体外循环下完成，并且保留了肺动脉瓣口的前向搏动性血流。术后早期均采用静脉肝素抗凝治疗，可以口服给药后，即常规小剂量阿司匹林(25～50 mg/d)抗血小板治疗3个月或更长时间。

1.5 观察指标 对比观察两组患儿术后吻合口是否存在狭窄、肺动脉发育情况、McGoon比率(左、右肺动脉分支处内径之和除以过膈肌处降主动脉内径)、Nakata指数(左、右肺动脉横截面积之和除以体表面积)。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包，对两组患儿手术前、后肺动脉直径变化、McGoon比率、Nakata指数采用配对t检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

全组病例无死亡。随访18～54个月，超声心动图及血管造影均提示所有患儿吻合口通畅，无扭曲及血栓形成，发绀症状较术前均明显减轻。两组患儿的术前、术后McGoon比率、Nakata指数的对比情况见表1。

表1 两组患儿行双向Glenn手术后McGoon比率、Nakata指数比较(s)

表1 两组患儿行双向Glenn手术后McGoon比率、Nakata指数比较(s)

注:与低年龄组比较，*P＜0.05

组别 术前McGoon术后McGoon术前PAI (mm2/m2)术后PAI (mm2/m2)低年龄组 1.21±0.36 1.67±0.41 132.90±30.45 193.46±60.36高年龄组 1.21±0.19 1.58±0.25*132.36±31.98186.55±59.28*

3 讨论

双向Glenn分流术使上腔静脉血氧含量低的体静脉血不经过右心系统，直接进入肺动脉，既减轻了心脏负荷，改善了心功能，又增加了肺动脉的灌注血流，促进了肺动脉的发育［2］。本研究所纳入的患儿均在非体外循环下行双向Glenn分流术，该手术明显减轻心脏负荷和提高肺动脉灌注，说明双向Glenn手术对促进肺血管发育有较好的效果。Mc-Goon比率、Nakata指数是公认的评价肺血管发育的指标，在临床的工作中，对评价肺血管的发育有较高的价值［3，4］。

本研究将所有患儿分为低年龄组和高年龄组，结果表明低年龄患儿行双向Glenn分流术后肺血管发育要好于高年龄患儿，考虑为生理原因所致，即年龄越小，上腔静脉的回心血量(面部和上肢的回心血量)占全部回心血量的比例越高［5］。本研究认为低年龄组患儿术后肺血管发育要好于高年龄组，原因是患儿3岁以前上腔静脉血流量占回心血量的比例占优势，进入肺循环的血流量较多，而3岁以后下腔静脉的血流量占回心血量的比例占优势。此外，低年龄组患儿的肺血管的可塑性要好于高年龄组［6］。本研究中两组患儿术前紫绀等临床症状明显，行双向Glenn分流术后两组病例发绀症状较术前均明显减轻，且低年龄患儿行双向Glenn分流术后血氧饱和度的提高、心功能的改善及肺血管的发育均好于高年龄患儿，这与以前的相关报道结果一致。年龄大的患儿手术效果差的原因可能为心功能更加恶化，肺血管病变更加严重，侧支循环建立更多，这些因素都会直接影响到手术效果。

综上所述，双向Glenn分流术对促进肺动脉的发育效果肯定，低龄患儿行双向Glenn分流术，远期肺动脉及肺小动脉的发育均取得了良好的效果，并增加了二期Fontan手术的手术机会，改善了长期预后，故建议早期对复杂先天性心脏病患儿行手术干预。

［1］李友金，王平凡，徐宏耀，等.双向腔静脉肺动脉吻合术治疗肺血减少型复杂先天性心脏病［J］.中国循环杂志，2008，23(5): 385-387.

［2］曹鼎方，仇黎生，苏肇伉，等.双向Glenn分流术治疗儿童复杂紫绀型先天性心脏病［J］.中华胸心血管外科杂志，2005，21(6): 338-340.

［3］俞波，刘菲斯，邹勇，等.超声McGoon指数对法乐四联症肺动脉发育的评估［J］.实用临床医学，2007，8(11):106-109.

［4］李渝芬，张旭.肺动脉及肺静脉指数在肺少血型先天性心脏病中的应用［J］.岭南心血管病杂志，2008，14(3):158-159.

［5］Aeba R，Katogi T，Kashima I，et al.Factors influencing arterial oxygenation early after bidirectional cavopulmonary shunt without additional sources of pulmonary blood flow［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，120(3):589-595.

［6］张晓彤，刘迎龙，阮英茆，等.不伴体—肺动脉侧支的婴幼儿肺血减少型复杂先心病肺动脉发育程度的对比观察［J］.中华小儿外科杂志，2006，27(6):291-294.