临床药师开展临床药学服务实践*

张 丹

(天津市儿童医院，天津 300074)

1 临床药师开展临床药学服务的重要性与必要性

医疗以人为本，其中一项重要措施就是实行医疗系统的专业化，实现医疗过程的团队化。在美国和欧洲一些国家，临床药师有扎实的医学和药学知识，充分参与患者的临床治疗工作，是医院不可缺少的药学专业人员，在临床合理用药中起到举足轻重的作用。Silva－castro等［1］对1990—2006年间有关临床药学服务的66篇文献进行系统性回顾，结果表明，随着时间的推移，工作环境的改变，医生将越来越趋向于接受临床药师为临床带来的服务并相互融合成新的医疗体系。我国临床药学在20世纪80年代一些大型医院开始开展，与美国相比落后了近40年。2002年1月，卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确指出医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断与治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。

临床医师通常比较重视药物疗效，习惯于从疗效的角度来评估药物的价值，而对临床药师必须关注的药物不良反应、药物相互作用、药动学等相关的药学知识及患者整体与长远健康以及药物经济学等方面，往往重视不足［2］，这就需要临床药师做好医师的用药参谋，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。

2 临床药师的工作内容

2.1 参与临床医师查房和药物治疗决策 临床药师要摒弃以前单纯以药物为中心的思维模式，建立全方位的思考模式，在参与临床活动时，应以药物治疗为主线，建立以药物治疗为重点的临床思维方式［3］，向医生解析药动学参数及临床意义，根据病人个体或群体的药动学参数及体内药物浓度，设计和调整个体化给药方案［4］。同时了解病人用药依从性，观察疗效与不良反应。重点解决以下问题:①适应性问题，即不对症或不必要的药物疗法。②有效性问题，即错误用药或剂量问题。使用药物时，给药时间控制和剂量应个体化，要大力推行单剂量调剂，并严格按医嘱执行。③安全性问题，即用药依从性，对病人进行人道、科学的心理辅导，促进医、药、护、患之间的理解，增强病人对治疗措施的信赖［5］。

药师参与查房时，药师可以根据患者病情的变化向医生提出药学方面的建议，及时调整患者的用药方案。医生在药物的使用过程中出现的问题，也可随时向药师提出。这样做大大缩短了医生和药师的距离，加强了药师与医生间交流合作，提高了临床的用药水平［6］。Ritchey 等［7］认为，临床医生在临床治疗中对新知识、技术和专业能力有很大的需求，通过药师下病房，临床药师可以很好地满足医生的需求，而且临床药师既参与临床诊断，又不会跨越医生的权责，而是医生的有益补充。

2.2 参与重症患者的病历讨论，提供临床用药依据临床药师参与医院危重疑难病症抢救用药方案的制定和分析，能够提高医院的抢救成功率。临床药师通过临床用药监测，研究生物体液、血药浓度及毒性的相互关系，可在减少不良反应的同时，提高用药效果，最大程度地挽救患者的生命。重症患者，随着病情的复杂，增加了用药难度，通过临床药师参与，可帮助医生解决药物选择和治疗中的有关问题，是最为现实、有效、经济的办法［8］。对于重症患者要规范抗生素使用，提高抗菌疗效，减缓细菌耐药性的产生，药师和医师共同制定深部真菌感染危险因素评估及防治方案，评估患者的肝、肾功能，合理选药、合理给药，树立药物经济学理念，提高了患者对医疗整体工作的满意度［9］。

2.3 进行治疗药物监测 对于治疗窗比较狭窄、毒副反应强的药物(如地高辛、氨基苷类)，由于药物血浆浓度与疗效和毒性反应密切相关，因此对特殊患者用药，如婴儿、老年患者及肝肾功能不全的患者需要进行血浓监测，以获得最大的治疗效果和最小的毒副反应。而分析工作需要有丰富的临床药学知识的药师，分析TDM测定液体中药物浓度，结合药物动力学原理计算患者的药动学参数，制定或调整个体化的给药方法。TDM工作不仅要求及时、准确地发出检测报告，更重要的是针对每份测定结果提出合理用药的解释和建议。TDM不能只停留在机械的检测上，而且要做更细致、更深入的工作，以提高药物疗效，避免或减少药物的毒性反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的科学依据［10］。在美国，治疗窗口狭窄、血药质量浓度与临床反应明确的药物，如茶碱、地高辛、洋地黄毒苷、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药物、抗抑郁药物、抗肿瘤药物及环孢霉素A等药物，品种几乎与国内没有差异，但不同的是临床药师不直接从事常规监测，而是集中精力深入病房，在监测结果的解释和应用上下功夫［11］。

2.4 进行药物不良反应监测 据国家药品不良反应监测中心统计，我国每年有19.2万人死于ADR，由药源性疾病致死的病人数量占住院人数的11% ，其中抗菌药物造成的占2/3以上。临床药师应随时监测药物不良反应、药源性疾病和药物的交互作用，能够及时防止意外事故的发生。病人的用药其实是一个动态的过程，也是一个个体的表现过程，一方面，药物的毒副作用有时是一个长期积累的过程，需要临床药师对其进行动态监测;另一方面，病人作为一个个体，其身体状况、耐受性等方面的差异，会导致用药过程中出现不可预料的结果。尤其是随着新药的发展、用药品种的增多、处方配伍的复杂，通过临床药师对患者个体化给药方案的设计，大大减少了药物不良反应发生率［12］。

临床药师还要做好药品不良反应监测和上报工作，协助临床解决与预防药物不良反应。除临床反馈的药品不良反应病例外，还要由专人定期到临床收集、分析整理并及时向省市药品不良反应监测中心报告［13］。

2.5 开展药物咨询服务 用药咨询应成为开展临床药学的切入点和突破口，通过面向临床和患者的用药咨询服务，可以开拓药学服务的新领域，树立药学工作的新形象是开展临床药学的重要举措之一。建立药师与患者面对面地直接联系，及时解答患者在用药方面的疑问及相关的药物信息，以及用药后出现的一些不良反应等，改善患者治疗顺应性［14］，提高了疗效。通过开展药物咨询服务，对前来咨询者随时记录在案，了解患者用药方面存在的问题，及时而准确地发现病人的药物不良反应情况［15］。

2.6 处方分析 处方分析是药师对医师处方开具的规范性及用药合理性进行评价和督查。通过处方分析，使医生处方的规范性明显提高，用药合理性得到改善。从医院、科室、医师三方面对某些药物品种使用异常和一些医生用药习惯进行科学性和经济性分析与评价［16］。临床药师通过处方点评，在保证患者用药安全和有效的同时，还承担起保证社会医疗保险费用收支平衡的巨大责任，杜绝大处方及重复用药，控制医药费用过度支出［17］，同时使患者的药物费用支出减少，为患者减轻负担［18］。

3 以静脉药物配置中心(PIVAS)为依托，开展药学服务

PIVAS的建立，给药师提供了一个绝佳的推广合理用药的平台，拉近了药师与临床医师的距离。因临床医师的医嘱必须先由药师审核，确保药物的相溶性和稳定性良好，无配伍禁忌后才能配制。不合理的处方能在第一时间反馈给医师，及时得到纠正。一方面保证了患者的用药安全，另一方面加强了医药之间的联系。同时有利于药师开展不规范处方调查统计、抗菌药物应用分析评价、药物相互作用、药物安全性以及经济学评价等工作，促进医药结合，提高药物治疗水平［19］。

4 定期出版《药讯》

《药讯》介绍药学法规、门诊处方点评情况、血药浓度监测、抗菌药物使用监测、药品销售监控及预警、典型药历分析、药物不良反应及致病菌耐药分析。借助《药讯》提供的沟通交流平台，实现以“患者为中心”，药师与医护人员、药学服务与临床治疗有机结合，为患者提供优质的医疗服务，以确保患者用药安全、有效、合理、经济［20］。

5 结语

运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效，这是国际上公认的临床药师的作用和职责。临床药师是临床药学服务的实施者，我国要发展以合理用药为核心的临床药学理念，医疗机构要提高服务质量，必须重视临床药师的作用，从各方面促进药师参与临床疾病治疗，提供药学技术服务工作，从而发挥临床药师应有的作用。

临床药学服务在疗效学方面的作用虽已得到广泛认同，但由于现阶段缺乏的是一套国际标准化的方法指南，其在经济学上的作用成果无法得到应有的重视，限制了临床药学服务的更好发展。因此，当务之急，在做好临床药学服务的同时，最需要建立一套切实可行、设计科学的研究方法，使临床药学服务的经济学效果得以量化，从而确定临床药学在医院的合理地位，促进临床药学服务更好的发展。

1 Silva － Castro M M，Tuneu I，Valls L，etal.Systematic review of the implementation and evaluation of pharmaceutical care in hospitalised patients.Farm Hosp，2010，34(3);106

2 Kabol IPj，Hoth A B，Mccl Mon B J，et al.Clinical pharma － cists and inpatientmedical care:a systematic review.Arch Intem Med，2006，166(9):955

3 刘立民，袁斌，蔡学菊.临床药师的临床思维的培养与实践.中国医药导报，2007，4(14):10

4 陆妙.国外医院临床药学实践模式探讨.中国现代医药杂志，2008，7(10):142

5 董敏.医院药学服务之我见.药学服务与研究，2008，8(3):239

6 凌春燕，张晋萍，葛卫红.药师下临床开展临床药学工作实践.中国药师，2005，8(4):304

7 Ritchey F J.Raney M R.Physicians opinions ofexpanded clinical pharmacy services.Am JPublic Health，1983，73(1):96

8 李江萍.药师如何融入临床.中国现代药物应用，2008，17(2):521

9 李玲，廖赟.在重症监护病房开展药学服务的实践与方法 .药学服务与研究，2007，7(1):13

10 李惠新.浅谈治疗药物监测的临床药学工作模式.中外健康文摘·医药学刊，2008，2(5):831

11 娄月芬，张健，王晶，等.在美国霍普金斯医院学习临床药学的体会 .中国医院药学杂志，2007，2(27):248

12 Bond C A，Raehl C L.Clinical pharmacy services，pharmacy staffing，and adverse drug reactions in United States hospitals.Pharmacotherapy，2006，26(6):735

13 黄纯友，张成贵.我院有效开展临床药学工作的实践.中国药业，2008，19(17):47

14 Tamaji A，Sakai A，Sato M，et al.Development ot clinicalpharmacy services to improve drug adherence in psychiatric hospital patients.Pharm Soc Japan，2010，130(11):1565

15 潘刘英.开展临床药学促进临床合理用药.海峡药学，2004，16(1):124

16 朱深银，赵语，姚高琼，等.我院临床药师工作模式现状及发展方向.中国药业，2010，19(4):50

17 孟琳懿，胡斯.儿科临床药师工作实践与展望.2010年临床药学学术年会，2010，6(4):99

18 Alexandra P，Fred D，Hotlman JM.et al.Econ － omic evaluations of clinical pharmacy services:2001—2005.Pharmacotherapy，2008，28(11):285

19 付联群，李秀英.开展临床药学服务的工作方法和体会.中国医药指南，2010，8(4):153

20 曹松山，裴保方，陈海燕，等.开展临床药学实践与服务模式初探.药事管理，2010，17(23):130