评估危重患者限制性输血的临床结果

徐晓玲

（自贡市第三人民医院输血科，四川 自贡 643000）

危重患者贫血是非常常见的，虽然有少数患者刚入重症监护病房（ICU）时血红蛋白正常，但是几乎所有患者在ICU期间均发生过贫血。贫血在某些群体患者中发病率和病死率均很高，这可能与贫血造成的继发性组织缺氧有关。

输血在急性贫血重症监护患者护理治疗中起着关键作用，可减少组织缺氧和增加组织、器官的氧供，但同时存在一定的副作用。重症监护和住院患者输血有较高的病死率，重症监护患者输血还伴随较高的器官功能障碍和在ICU停留时间延长的危险［1］。Hebert等进行了一项多中心随机临床研究，结果表明限制性输血是安全有效的。此外，APACHE II评分＜20和年轻患者（＜55岁）实施限制性输血会更好。此外，另一项研究表明正常容量性贫血和血红蛋白浓度在（3.5～5）g／dl的患者不会进展为器官功能障碍［2］。目前还不清楚采用限制性输血是否有利于危重患者。因此，本研究探讨在ICU治疗护理3 d或以上的危重病患者采用限制性输血的情况。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2008年1月1日至2011年1月1日于本院ICU病房停留超过3 d的成年患者167例，其中44.3%来自病房，39.5%是术后，平均年龄为（66.7±13.8）岁。所有患者随访至输血后28 d或直到出院或死亡。排除标准：急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中、急性出血、既往输血史和妊娠妇女。

1.2 方法

收集患者入院时的一般资料、急性生理和慢性健康估测（APACHEⅡ）评分、序贯性器官衰竭（SOFA）评分；多器官功能不全（MODS）评分。每天记录重症监护患者血红蛋白浓度。组织缺氧采用动脉乳酸、碱基差、中央静脉血氧饱和度、中央静脉动脉二氧化碳分压差来表示，以上任何2个组织缺氧值出现异常为组织灌注不足。当患者血红蛋白浓度低于7 g／dl时，给予输血治疗。

1.3 统计分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。各组均数之间比较采用t检验，非正态分布变量和有序变量比较采用Mann－Whitney检验。住院时间曲线采用Kaplan－Meier方法计算，比较其差异采用log rank检验。分类资料采用t检验。优势比和95%可信区间分别通过logstical回归评估。以P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

167例ICU患者平均APACHEⅡ、SOFA和MODS评分分别为28.9±6.5，6.3±2.8和7.9±3.0，住院病死率为54.8%。35.3%的患者平均输血为2 U红细胞。输血前平均血红蛋白浓度为6.6 g／dl。刚进入ICU时，平均血红蛋白浓度为（10.6±2.2）g／dl；28 d后，平均血红蛋白浓度为（8.2±1.3）g／dl（P＜0.001）。77%因血红蛋白浓度＜7 g／dl接受袋装红细胞输血；19%因组织灌注不足而输血；2%因心血管疾病输血；2%因急性出血输血。患者血红蛋白浓度中位数为6.6 g／dl。因灌流不足而输血的患者病死率低于因血红蛋白浓度＜7 g／dl而输血的患者（P＝0.001）。

2.2 各变量的单因素和多因素分析

单因素分析显示女性、SOFA、MODS评分高、来自急诊科、已患疾病和输血患者有较高的死亡危险，见表1。多因素分析显示红细胞输血、女性患者、MODS评分、慢性病、心血管疾病和免疫抑制疾病是死亡的独立危险因子，见表2。

表1 死亡患者与存活患者各影响因素比较

表3 住院死亡率多元分析

2.3 输血组患者与非输血组患者基本情况比较

两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、SOFA评分、MODS评分、患者来源科室、既往疾病和通气模式的比较，差异不存在统计学意义（P＞0.05）；输注袋装红细胞组患者ICU停留时间、住院时间、ICU死亡率及住院死亡率均显著高于非输血组患者，见表3。输血组28 d SOFA评分较入院时SOFA评分没有显著改善（P＝0.34），而未输血组28 d SOFA评分较入院时SOFA评分有显著改善（P＝0.04）。

表3 输血与非输血组患者各变量间比较

3 讨论

贫血会造成组织氧供减少，增加发病和死亡的危险，从而增加住院时间和加重器官功能不全。输血治疗常与院内感染有关，特别是与输血单位数直接相关［1，3］。其他并发症包括输血相关急性肺损伤（TRAIL）［4］。Hajjar等［5］采用随机对照临床试验研究心肺分流术患者，比较限制输血和开放输血的优缺点，结果表明限制性输血是安全的。Herbet等证实仅仅是患不太严重疾病（APACHEⅡ＜20）和年轻患者（＜55岁）可以获益。然而，目前在许多ICU将贫血定义为血红蛋白浓度＜7 g／dl，其目的是维持血红蛋白浓度在7～9 g／dl［5］。

本研究对象为ICU住院超过72 h的患者，其中35.3%的患者接受输血，这个比率与其他研究一致［2］。多数病例（77%）是在血红蛋白浓度＜7g／dl时输血的。虽然本研究住院死亡率较高（54.8%），这可能与疾病严重程度相关，如入院时APACHEⅡ评分比较高（28.9±6.5）。

有些学者认为，输血是疾病严重程度的一个标志［6］。然而，虽然贫血与高死亡率相关，但是通过输血来纠正贫血并不一定意味着死亡率降低。一些研究表明死亡率增加与输血有关，也有一些研究表明死亡率增加与输血单位数成正比［7］。此外，尽管输血组血红蛋白水平低，血红蛋白在多参数模型中不是住院死亡的一个独立危险因素，我们认为输血是患者死亡的一个独立危险因子（P＝0.01）。

因贫血而进展为有害健康事件，部分取决于每个病人的代偿能力。贫血在没有冠状动脉、脑血管或呼吸系统疾病合并症的年轻患者耐受更好，因此，这类病人很少需要输血［8］。在志愿者中的研究发现等容血液稀释发生在血红蛋白≤5 g／dl浓度范围，但这并未导致明显的无氧代谢［2］，即使在低血红蛋白水平，生存也是可能的。因此，确定输血的最佳时机是目前临床面临的一项艰巨任务［9］。仅评价血红蛋白水平就决定是否输血似乎考虑不足，因为输血组死亡率高。本研究结果表明，因为组织灌注不足而输血患者死亡率低于因血红蛋白浓度＜7.0 mg／dl而输血的患者。一项研究表明采用灌注参数可以提高输血指症的准确率，事实上，决定输血需考虑患者年龄、疾病史和灌注参数，这样才能将输血相关并发症降至最低［10］。理想情况下，应该一个单位一个单位的输血［3］。总体说来，依患者年龄、身高、血液储存时间和合并症如肾功能衰竭和脾切除等具体情况而定。

本研究中也存在一些局限性。红细胞储存时间没有评估，一些研究表明红细胞贮藏时间越长氧供效率较低，患肺炎的危险因储存的红细胞而每天增加1%［11］。另外，没考虑去白过程，这可能影响输血患者的疾病进展。本研究设计并没有评估输血时的死亡率，当患者临床条件恶化时，可能随后会输血。在最近的研究中，手术患者在输注去白红细胞后死亡率增加。本研究是一个观测研究，不是随机试验，因此需要进一步证实本研究结论。

危重病患者进展为多因素贫血与在ICU病房停留时间相关的。限制性输血已被证实是安全的，但即使采用这一方案，在某些患者死亡率和发病率依然增加，对于危重患者，低血红蛋白浓度和灌流不足都是决定输血的一个重要指征。

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