腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较研究

闫 莉 苏 红 荣风年

(山东大学附属山东省千佛山医院妇产科，济南 250014)

腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较研究

闫 莉 苏 红①荣风年*

(山东大学附属山东省千佛山医院妇产科，济南 250014)

目的 探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术的安全性、可行性与临床效果。 方法 回顾分析2008年1月～2010年9月腹腔镜子宫肌瘤剔除术97例(腹腔镜组)与开腹子宫肌瘤剔除术90例(开腹组)的临床资料。对2组手术时间、术后血红蛋白下降值、镇痛药物使用率、住院时间、住院费用、术后病率、术后并发症、术后复发情况进行比较。 结果 与开腹组相比，腹腔镜组术后血红蛋白下降少［(14.3 ±6.4)g/L vs.(17.4 ±7.4)g/L，t= －3.152，P=0.002］，使用镇痛药者少［4 例(4.1%)vs.31 例(34.4%)，χ2=28.211，P=0.000］，术后住院时间短［(5.0 ±1.3)d vs.(6.9 ±1.3)d，t= －10.106，P=0.000］，但手术时间长［(120.2 ±39.3)min vs.(99.8 ±36.8)min，t=3.646，P=0.000］;住院费用高［(7216.0 ±850.9)元 vs.(6531.6±875.6)元，t=5.419，P=0.000］。2组术后病率和并发症发生率差异无显著性(P＞0.05)。2组术后1个月肌瘤残留率、术后6个月后肌瘤复发率差异均无显著性(P＞0.05)。 结论 腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一种安全、可行的微创手术方式，但仍有一定的局限性，并不能完全代替开腹手术。

腹腔镜; 子宫平滑肌瘤; 子宫肌瘤剔除术

* 通讯作者，E-mail:fnrong@163.com

① (山东大学医学院，济南 250012)

年1月～2010年9月我院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术和同期行开腹子宫肌瘤剔除术的临床资料进行回顾性对比分析，以探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术的安全性、可行性与临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准:具备子宫肌瘤手术指征，要求保留子宫，经B超或宫腔镜检查排除0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤，已婚，无心、肺、肝、肾等疾病史，宫颈薄层液基细胞学和(或)阴道镜检查或诊刮术排除子宫颈和子宫内膜恶性病变。由术者与患者共同决定手术方式。术者根据腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证选择实施腹腔镜手术:单个肌瘤直径≤10 cm，肌壁间肌瘤数目不超过3个［1］。如不符合上述条件，患者强烈要求腹腔镜手术，也适当放宽手术指征。其余均实施开腹子宫肌瘤剔除术，包括有腹腔镜手术指征但因个人原因拒绝腹腔镜手术(经济原因或担心肌瘤残留)。共102例实施腹腔镜手术，其中5例中转开腹手术，包括2例盆腔严重粘连，腹腔镜下分离困难;1例子宫切口出血过多，腹腔镜下止血困难;1例多发性子宫肌瘤，共11个，最大直径8 cm，腹腔镜下操作空间受限;1例为较大的宫颈肌瘤，腹腔镜下操作困难。其余97例成功实施腹腔镜手术，为腹腔镜组。开腹组为同期开腹子宫肌瘤剔除术90例。2组一般资料比较见表1，肌瘤位置、肌瘤个数、最大肌瘤直径、合并附件病变及盆腔粘连情况比较，差异均无显著性(P ＞0.05)。

表1 腹腔镜组与开腹组一般资料比较

1.2 手术方法

均采用腰麻硬膜外联合麻醉。由同一组医生手术，术者为同一人。

腹腔镜组:膀胱截石头低足高位，气腹针穿刺，CO2气腹压力 13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于脐轮上缘、左下腹、右下腹部及脐左旁穿刺，放置腹腔镜及手术器械。垂体后叶素3～6 U用0.9%氯化钠20 ml稀释后注入肌瘤与肌壁交界处。于子宫肌瘤突起最明显处用电凝钩纵行切开肌瘤表面浆肌层，沿假包膜剥离子宫肌瘤，剥出大部分肌瘤后，放置旋切器，将肌瘤粉碎后从套管内取出。用1-0可吸收线间断或连续缝合浆肌层关闭残腔。若穿透子宫内膜，则先间断缝合子宫内膜，再缝合子宫肌层和浆膜层。采用腹腔镜腔内传统打结法［1］。若肌瘤位于子宫后壁，助手使用多功能举宫器协助暴露视野。对较大的子宫肌瘤，术中结扎双侧子宫动脉以减少出血(有生育要求者除外)。

开腹组:选择下腹正中纵切口或耻骨联合上横切口，按《妇产科手术学》［2］经腹子宫肌瘤剔除术方法操作。

1.3 观察指标和评估标准

①手术时间;②血红蛋白(Hgb)下降:手术前血红蛋白减术后第2天血红蛋白;③镇痛药的使用:术前均不常规推荐使用镇痛泵，根据术后疼痛程度选择不同的镇痛剂，包括双氯芬酸钾50 mg口服、哌替啶50 mg肌内注射及静脉镇痛泵;④手术并发症:包括术中和术后并发症;⑤术后病率:手术结束24小时以后，相隔4小时测量体温，连续2次体温超过38℃;⑥术后住院时间:从手术结束到出院的天数，出院标准为:体温正常，腹部切口拆线愈合良好;⑦住院费用:自入院到出院结算时发生的全部费用;⑧子宫肌瘤复发:采用妇科肿瘤复发的定义，术后6个月后新发现的子宫肌瘤，经妇科检查和盆腔B超检查证实［3］。

1.4 统计方法

采用SPSS16.0进行统计分析。计量资料符合正态分布的用±s表示，两独立样本t检验;不符合正态分布的用中位数(最小值 ～最大值)表示，Mann-Whitney U检验。计数资料采用χ2检验。检验水准 a=0.05。

2 结果

2组手术情况比较见表2。与开腹组比较，腹腔镜组血红蛋白下降少，使用镇痛药者少，术后住院时间短，但手术时间长，住院费用高。2组术后病率和并发症发生率差异无显著性。腹腔镜组1例左下腹穿刺口皮下血肿，保守治愈;开腹组2例腹部切口脂肪液化，引流、换药及物理治疗后愈合，1例切口皮下血肿，紫外线局部理疗治愈。

表2 腹腔镜组与开腹组手术情况比较

2组术后随访情况见表3。2组均在术后1个月首次复查，此后每6个月随访1次，包括妇科检查和盆腔B超。2组术后随访时间、术后1个月肌瘤残留率、术后6个月后肌瘤复发率差异均无显著性。

表3 腹腔镜组与开腹组随访结果比较

3 讨论

3.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证的选择

随着腹腔镜技术的发展，手术者经验不断增加和腔镜设备日益改进，一些腹腔镜子宫肌瘤剔除术的禁忌证逐渐被突破，适应证范围不断拓宽。例如位于子宫后壁的肌瘤、单个肌瘤直径＞10 cm、多发性肌壁间肌瘤数目＞3个、向黏膜下突起的肌壁间肌瘤、＞5 cm的黏膜下肌瘤以及特殊部位的肌瘤如阔韧带肌瘤等，已不再是手术禁忌证。王丽英等［4］认为，较大的特殊部位的子宫肌瘤行腹腔镜下剔除，对有经验的医生是可行的。本研究中我们在腹腔镜下成功剔除一直径达16 cm的肌瘤。直径＞10 cm的肌瘤由于创面缝合修复困难，手术时间长，出血量多，对此，我们术中使用垂体后叶素［5］，或术中结扎或夹闭子宫动脉，阻断子宫肌瘤的血液供应［6］，均能有效控制出血。对于子宫后壁的肌瘤，应用多功能举宫器可以使子宫最大限度向前折叠，为手术者提供更多的缝合操作空间。对于多发性子宫肌瘤，术前通过超声仔细全面扫描子宫，必要时行宫腔镜检查排除0型、I型黏膜下肌瘤，以充分评估肌瘤的数目与位置。

3.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果评估

手术适应证的放宽并不是以高的手术并发症和中转开腹率为代价的。衡量病人能否从腹腔镜手术中获益主要有以下几个指标:手术时间、血红蛋白下降值、术中和术后并发症发生率、切口疼痛和镇痛药物的使用、术后住院时间、脏器功能和日常活动的恢复时间及术后肌瘤复发和妊娠结局等。本研究显示，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在血红蛋白下降值、并发症发生率、镇痛药物使用率、术后住院时间方面均优于开腹组。由于腹腔镜手术缺乏手的触摸感觉，术时容易遗漏小的、没有引起子宫形态改变的肌壁间肌瘤，术后肌瘤残留的几率可能增加，但术前及术中［7］应用B超等影像学技术对子宫肌瘤仔细定位检查，与传统开腹手术相比，并不增加子宫肌瘤复发率。本研究结果也证实了这一点。虽然腹腔镜组住院费用高于开腹组，但平均不到700元，多数患者可以接受。由于腹腔镜手术操作步骤相对复杂，镜下缝合较为困难，加上旋切、取出肌瘤费时，故腹腔镜的手术时间长于开腹手术。另外，由于腹腔镜技术的局限性，当手术操作困难时应及时开腹，避免发生并发症。Marret等［8］指出，经验不足的手术者中转开腹率明显增加，达29%。我们所做的102例腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，有5例中转开腹，几率为4.9%。导致中转开腹的原因有:①盆腔粘连;②术中止血困难;③手术指征选择不当:肌瘤多发、瘤体较大等。

总之，腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一种安全、可行的微创手术方式，依据术者手术经验和技巧，适当放宽手术指征，同样可以取得满意的临床效果。但该术式仍有一定局限性，并不能完全替代开腹手术。

1 李光仪，主编.实用妇科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社，2008.83，237.

2 刘新民，主编.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社，2004.208－210.

3 瞿 红，张震宇，刘崇东，等.子宫肌瘤剔除术后复发危险因素的分析.实用妇产科杂志，2007，23(12):726 －727.

4 王丽英，李 斌.较困难的腹腔镜子宫肌瘤剔除术——附142例临床报告.中国微创外科杂志，2009，9(5):456－458.

5 梅松原，刘艳庚，韩秋丽，等.垂体后叶素或缩宫素在腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术中应用的对比研究.中国微创外科杂志，2011，11(9):801－804.

6 Liu L，Li Y，Xu H，et al.Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomic uterine myoma.Fertil Steril，2011，95(1):254 －258.

7 Shimanuli H，Takeuchi H，Kikuchi I，et al.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.JReprod Med，2006，51(9):683 －688.

8 Marret H，ChevillotM，Giraudeau B.A retrospectivemulticentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice.What are the best patient selection criteria?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，117(1):82 －86.

(责任编辑:王惠群)

Comparison between Laparoscopic and Laparoscopic M yomectom y

YanLi*，SuHong，RongFengnian*.*Departmentof ObstetricsandGynecology，QianfoshanHospital，ShandongUniversity，Jinan250014，China

ObjectiveTo investigate the safety，feasibility and efficacy of laparoscopic myomectomy.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 97 cases of laparoscopic myomectomy(laparoscope group)and 90 cases of open myomectomy(open group)，that were performed in this hospital from January 2008 to September 2010.The operation time，postoperative drop of hemoglobin(Hgb)level，analgesic use，hospital stay，medical and hospitalization cost，and postoperative morbidity，complications and rate ofmyomas incidence of both the groupswere compared.ResultsCompared with the open group，laparoscope group had significantly smaller drop of hemoglobin level［(14.3 ±6.4)g/L vs.(17.4 ±7.4)g/L，t= －3.152，P=0.002］，less analgesic use［4 cases(4.1%)vs.31 cases(34.4%)，χ2=28.211，P=0.000］，shorter hospital stay ［(5.0 ±1.3)d vs.(6.9 ±1.3)d，t= －10.106，P=0.000］，but longer operation time ［(120.2 ±39.3)min vs.(99.8 ±36.8)min，t=3.646，P=0.000］，and higher totalmedical and hospitalization cost［(7216.0 ±850.9)RMB vs.(6531.6 ±875.6)RMB，t=5.419，P=0.000］.No significant difference exists between the two groups in the rates of postoperative complications and morbidity，1-month rate of residualmyomas，and 6-month rate of recurrence(allP＞0.05).ConclusionLaparoscopicmyomectomy is a safe，feasible and minimally invasive approach，but it is not a complete alternative of open surgery.

Laparoscope;Hysteromyoma;Myomectomy腹腔镜子宫肌瘤剔除术已经普及。现将2008

R737.33

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1009－6604(2012)08－0704－03

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2012－04－09)

·临床论著·