子宫腺肌病两种微创全子宫切除术的临床比较

韩秀青 李桂荣 刘丽俊 高丹丽 张学辉

子宫腺肌病两种微创全子宫切除术的临床比较

韩秀青 李桂荣 刘丽俊 高丹丽 张学辉

目的比较腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH)和经阴道全子宫切除术(TVH)治疗子宫腺肌病的临床效果。方法收集我院2007年4月至2011年12月接受以上两种术式的子宫腺肌病病例共94例的临床资料，其中腹腔镜辅助下阴式子宫切除术组43例(LAVH组)，经阴道全子宫切除术51例(TVH组)，对两组进行对比分析。结果住院费用TVH组明显低于LAVH组(P＜0.05)。其手术时间、术中出血、附加手术、术中发现粘连并行粘连松解术所占比例低于腹腔镜组，2组间子宫重量、手术合并症、术后肛门排气时间、术后病率、住院时间均相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论可根据手术适应证及患者具体情况慎重选择手术方式。LAVH可进一步扩大TVH手术的适用范围，使更多的患者显著地提高了术后的生活质量，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术是子宫腺肌病子宫切除的最佳术式。

子宫腺肌病;全子宫切除术;阴道;腹腔镜

子宫腺肌病(Adenomyosis)是一种良性病变，发病年龄在30～50岁。同子宫内膜异位症一样，发病率有上升趋势，因而日益受到人们的重视，有报道子宫腺肌病的发病率为20.9%［1，2］。患者多伴有明显的痛经、不孕、月经过多、贫血，严重影响患者的生活质量，且保守治疗效果多不满意，传统治疗是采用开腹全子宫切除术，术后并发症多，且手术切口大，患者术后痛苦多。随着人们对生活质量要求的提高，腹腔镜及经阴道手术等微创技术越来越受到人们的关注。现回顾分析2007年4月至2011年12月43例腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)和51例经阴道全子宫切除术(transvaginal hystereetomy，TVH)的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年4月至2011年12月我院收治的子宫腺肌病患者94例;43例腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH组)和51例经阴道全子宫切除术(TVH组)。两组病例平均年龄分别为(44.42±3.91)(28～57)岁和(45.42±4.69)(26～59)岁。体重指数(BMI)分别为(23.2±3.4)和(23.4±3.4)。所有病例均已婚已育，孕次1～7次，产次1～2次。有阴道分娩史者89例，腹部有手术史为27例。既往曾行腹腔镜或开腹手术明确子宫内膜异位症者9例(9.57%)。综合妇科检查及辅助检查于术前诊断为腺肌病。经妇科检查子宫体≤14周。根据患者要求，实施LAVH 43例和TVH 51例，全部病例术前均经诊断性刮宫证实子宫内膜无异常病变，宫颈细胞学检查除外宫颈癌及癌前病变，且无全身重要脏器疾病及手术禁忌证者。均术后病理证实为子宫腺肌病。经统计学分析2组在年龄、孕产次、子宫大小、既往手术史等均差异无统计学意义。

1.2 麻醉 全部采取气管插管全身麻醉。

1.3 手术方法

1.3.1 LAVH手术步骤 使用美国Stryker公司腹腔镜系统及双极电凝及手术器械。在脐轮上缘做一切口经脐部穿刺充入CO2形成人工气腹，体位为膀胱截石位头低臀高，气腹压力13～14mm Hg，放置腹腔镜头探视腹腔，分别于右下腹麦氏点穿刺10mm trocar、左下腹相当于麦氏点对应部位穿处置入5mm trocar，依次用超声刀凝切断双侧圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带、阔韧带，若有盆腔粘连需先分离粘连组织，有附件囊肿或附件包块行囊肿剥除术或附件切除术，超声刀电凝双侧子宫血管，再于膀胱子宫反折腹膜处做一横切口，下推膀胱;拔出腹腔镜器械，按阴式全子宫切除法，环切宫颈前后壁与阴道黏膜交界处，分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙，依次切断缝扎双侧子宫骶、主韧带及子宫血管，切除子宫，从阴道取出子宫，缝合盆腹膜及阴道残端;内镜下检查盆腔内有无脏器损伤或出血，冲洗并吸净腹腔血块和冲洗液。退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内CO2气体，退出穿刺套管，缝合切口。放置并开放导尿管48h。

1.3.2 TVH步骤 TVH步骤与上阴道操作步骤相同，只是子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带、阔韧带均依次从阴道切断缝扎，切除子宫从阴道取出，如果子宫体积较大、牵出困难者，可将子宫分解成块取出，再进行切除，缝合盆腹膜及阴道残端。放置并开放导尿管48～72h。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。计量数据用t检验，计数数据用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LAVH组43例中40例完成手术，术中见29例患者伴有不同程度的盆腔粘连(72.5%)，其中盆腔严重粘连9例(22.5%)，粘连主要为子宫前后壁与盆底肠段、附件粘连，还有子宫与膀胱、大网膜等粘连。有3例盆腔重度粘连中转开腹，手术成功率93.02%。在行全子宫切除的同时，有10例进行了单侧或双侧附件切除或卵巢囊肿剥除术，盆腔异位病灶电灼术5例，粘连松解术20例，术后3d内最高体温38.9℃，发生并发症4例，膀胱损伤1例(术中发现损伤及时修补，术后留置尿管10d后痊愈)、断蒂出血1例、下肢静脉血栓1例、术后尿潴留1例。手术并发症发生率为10.00%。

2.2 TVH组51例49完成手术，术中见6例患者伴有盆腔粘连(12.3%)。2例因盆腔严重粘连中转开腹(4.1%)，手术成功率96.08%。TVH组仅行子宫切除。术后3d内最高体温39.3℃，发生并发症6例，膀胱损伤1例(术中发现损伤及时修补，术后留置尿管10d后痊愈)、断蒂感染1例、外阴电刀灼伤1例、下肢静脉血栓1例、术后尿潴留2例。手术并发症发生率为12.25%。两组术中及术后情况见表1。

表1 两组术中及术后情况比较(±s)

表1 两组术中及术后情况比较(±s)

手术 手术时间(min) 术中出血量(ml)肛门排气时间(h) 术后病率(n) 并发症(例) 住院时间(d) 住院费用(元)LAVH组 131.22±33.22 182.18±172.50 36.47±4.80 9 4 6.30±2.24 9864±1653TVH组 109.76±19.40 116.83±53.93 34.88±6.84 12 6 5.74±1.79 8906±2261t(χ2)值 t=3.462 t=3.209 t=1.251 t=7.00 t=5.00 t=1.350 t=2.104P值0.001 0.002 0.218 0.09 0.126 0.184 0.041

3 讨论

子宫腺肌病已成为妇产科常见病及多发病。是一种性激素依赖性疾病。临床上以继发性痛经、月经失调、子宫渐进性增大为主。目前临床上仍采用手术治疗为主［3］，子宫切除可达到根治痛经及月经过多的症状。子宫切除可通过阴道、腹腔镜或者开腹手术完成。近年来倡导微创手术，越来越多的患者选择腹腔镜手术或经阴道子宫切除术，创伤小，恢复快，LAVH和TVH已被众人公认为子宫切除的微创模式。

3.1 LAVH适应证及优点 子宫腺肌病患者多存在不同程度盆腔粘连，多表现为卵巢输卵管与阔韧带、子宫后方粘连或子宫、附件与肠管粘连［4］。随着妇科腹腔镜技术在临床的应用日益广泛，LAVH发展较快。对于后陷凹粘连或者合并有附件病变的患者，阴式手术难以完全胜任，建议采用LAVH术式，在了解盆腔解剖情况、适当处理盆腔粘连、离断附件之后，改为经阴道途径，避免镜下进行困难的宫旁处理，减低手术难度，增加安全性;可同时诊治盆腔并存的疾病，如子宫内膜异位症病灶切除、巨大卵巢肿瘤切除等;对既往有手术史，尤其剖宫产史者在直视下处理可能发生粘连的膀胱腹膜反折;术毕再次检查，可排除腹腔内活动性出血，有效地减少术后并发症的发生，较TVH更为安全、准确，也扩大了阴式手术的适应证［5］。我们认为:本研究LAVH组术中见29例患者伴有不同程度的盆腔粘连(72.5%)，其中盆腔严重粘连9例(22.5%)。LAVH具有开腹手术及阴式手术共同的优点，其优点是视野暴露好，对输尿管进行更好的识别，亦容易接近阴道和直肠，能彻底止血和消除血块。直视下松解粘连、进行单侧或双侧附件切除或卵巢囊肿剥除术、盆腔异位病灶电灼术等。

3.2 TVH适应证及优点 子宫腺肌病发病年龄一般在30～50岁，经产妇、伴有盆底损伤的病例，建议选择经阴道途径;子宫周围粘连不重、合并附件疾病可能性小的子宫切除术可选择阴式途径;年老、身体虚弱的患者选择阴式途径可避免腹部伤口的愈合问题，并减少肺部合并症的发生。但手术视野小，受骨盆的限制，探查不彻底。我们认为:TVH虽然更体现微创的优点，它利用天然腔道进行手术，腹部无手术瘢痕，对腹腔干扰小，疼痛轻，术后对患者生活质量影响不大，恢复快，住院时间短。但子宫腺肌病患者多存在不同程度的盆腔粘连，尤其盆腔脏器重度粘连者应列为TVH的禁忌证。本研究TVH组术中见6例患者伴有盆腔粘连(12.3%)。2例因盆腔严重粘连中转开腹(4.1%)，证实了这个观点。

3.3 子宫腺肌病两种微创全子宫切除术比较 TVH组住院费用、手术时间、术中出血、附件/输卵管切除术、卵巢肿瘤剥出术、盆腔异位病灶电灼术、术中发现粘连、粘连松解术均低于LAVH组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组间术后病率、并发症、术后住院时间、子宫重量无显著性差异(P＞0.05)。我们认为与TVH比较，LAVH组手术时间较长、术中出血较多，可能与附加手术多有关。LAVH组术中发现粘连、粘连范围和程度比例显著高于TVH组，所行粘连松解术也显著高于TVH组。我们认为一方面是术前已考虑到粘连的病例更倾向于选择LAVH，以处理粘连;另一方面，由于LAVH术野暴露清晰，易于发现一些TVH中难以察觉的粘连。两组间中转开腹、并发症无显著性差异(P＞0.05)。这与我们术前严格掌握手术适应证和禁忌证，对患者进行正确筛选，选择一种最适合患者的术式有极大关系。我们认为对于子宫腺肌病患者多存在不同程度盆腔粘连，LAVH术式由于使用腹腔镜，术野广泛，可探查患者的子宫及附件等情况，避免了病变部位的遗漏;且LAVH比TVH手术适应证宽，附加手术多，发现粘连并行粘连松解术，值得临床推广和应用。

［1］ 朗景和．子宫内膜异位症的基础与临床研究．北京:中国协和医科大学出版社．2003:171.

［2］ 彭超，周应芳．子宫腺肌症318例临床分析．中国妇产科临床，2001，2(2):72-74．

［3］ 夏恩兰．子宫切除术的术式选择·国外医学·妇产科学分册，2005，32(5):269．

［4］ 杨尧华，周新艳，王岚，等．265例子宫腺肌病患者临床资料分析及手术治疗的探讨．中国妇幼保健，2010，25(26):3729-3731.

［5］ 白文佩，李丽平，冯美英，等．阴式与腹腔镜子宫全切除术的临床疗效比较．中华妇产科杂志，2005，40(10):656-658.

063000唐山市妇幼保健院妇科